【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合中西藥治療未破裂型輸卵管妊娠的治療效果，觀察術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（ PEP) ：重復(fù)性 異位妊娠、宮內(nèi)妊娠的發(fā)生率。方法：對(duì) 30 例要求保留生育的未破裂型輸卵管妊娠患者，采用腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除結(jié)合局部沖洗和局部注射氨甲喋呤的方法治療，并觀察術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素的變化，并判斷 PEP 發(fā)生率，術(shù)后當(dāng)天使用康復(fù)消炎栓，月經(jīng)恢復(fù)即可計(jì)劃妊娠，并配以輸卵管通液術(shù)治療，追蹤 24 個(gè)月的生育結(jié)果，并與同期經(jīng)腹保守 性手術(shù) 30 例相比較。結(jié)果：腹腔鏡聯(lián)合中西藥治療未破裂型輸卵管妊娠無(wú) 1 例 PEP 發(fā)生，與同期經(jīng)腹保守性手術(shù)30 例相比較，2 年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率明顯提高，降低了重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率和不孕率，兩組比較差異有顯著性（ P < 0.01）。 結(jié)論：腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合中西藥物治療是治療未破裂型輸卵管妊娠的一種較好的方法，此方法可減少 PEP 的發(fā)生，降低了重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率和不孕率，明顯提高宮內(nèi)妊娠率。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管妊娠；腹腔鏡保守性手術(shù)；氨甲喋呤（MTX）；中西藥； 持續(xù)性異位妊娠；重復(fù)性異位妊娠；宮內(nèi)妊娠率

〔Abstract〕 Objective To evaluate the effect of the treatment in the patients suffering from non-rupture tubal pregnancy， by laparoscopic surgery combining with Chinese Native Medicine and Western Medicine， After the incidence of persistent ectopic pregnancy (PEP)、recurrent ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy in these patients.Methods Thirty patients who desired to conserve function of fertility， suffring from non-rupture tubal pregnancy were treated by laparoscopic surgery combining with Chinese Native Medicine and Western Medicine. The laparoscopic surgery consisited of extraction of embryonic mass combining with local douche and injection of methothexate. The serum HCG of these patients was examined postoperatively， to evaluate the incidence of PEP. Chinese Native Medicine Kangfu Xiaoyan Bolt was used postoperatively， plans for pregnancy after menstruation restoration， and hydrotubation following the surgery. All patients were followed up for the outcome， and compares with the same period after 30 abdomen conservative surgery.Results The operations was no occurance of PEP， and compares with abdomen conservative surgery， in 2 years the chance for intrauterine pregnancy can be raised obviously， the chance for recurrent ectopic pregnancy and sterility can be reduced， there is significant difference between these two groups.Conclusion It is a better method choice in treatment of non-rupture tubal pregnancy. This method may prevent from occurance of PEP， and reduce the chance for recurrent ectopic pregnancy and sterility， raise the chance for intrauterine pregnancy obviously.

〔Key Words〕Tubal pregnancy; Laparoscopic conservative surgery; Methothexate; Chinese native medicine and western medicine; Persistent ectopic pregnancy; Recurrent ectopic pregnancy; Intrauterine pregnancy

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)多發(fā)病之一，近年來(lái)隨著婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)保留患者生育功能及微創(chuàng)外科等理念的更新，腹腔鏡保守性手術(shù)得到了日益廣泛的開(kāi)展，由于年青及未生育患者增多，術(shù)后的生育問(wèn)題得到人們的重視，新的手術(shù)并發(fā)癥即持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP），術(shù)后重復(fù)性異位妊娠也引起了關(guān)注，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，2] PEP 發(fā)病率約 3%~20%。為了解決這一問(wèn)題，提高宮內(nèi)妊娠率，我院對(duì) 30 例未破裂型輸卵管妊娠的患者采用腹腔鏡行保守性手術(shù)聯(lián)合中西藥治療，取得較好療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2004 年 4 月-2005 年 4 月在我院婦科住院的要求保留生育功能的未破裂型輸卵管妊娠患者 60 例，所有病例均根據(jù)臨床癥狀、血人絨毛膜促性激素（HCG）、B 型超聲波及術(shù)后病理檢查確診。其中采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療 30例，同期經(jīng)腹保守性手術(shù) 30 例，所有患者有生育要求，其中 8 例已生育，52 例未生育，其中 6 例失訪，失訪率為 5%，所有患者術(shù)后均未避孕，也排除其他輸卵管因素引起的不孕，平均年齡為（26.2±3.5）歲，停經(jīng)時(shí)間 35~90 d。在 60 例患者中，峽部妊娠 7 例，壺腹部妊娠 50 例，傘部妊娠 2 例，間質(zhì)部妊娠 1 例。隨訪時(shí)間 12~24 個(gè)月。

1.2方法腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療方法：采用全身麻醉后，首先行妊娠物清除，腹腔充氣置入腹腔鏡及器械，全面檢查后暴露患側(cè)輸卵管。壺腹部和峽部妊娠者于輸卵管系膜對(duì)側(cè)，取與輸卵管縱軸平行方向的妊娠部位“內(nèi)凝”形成一約 2 cm×1 cm 的內(nèi)凝帶。在妊娠部位下的輸卵管系膜內(nèi)注射催產(chǎn)素 10 U 后用單極電針在內(nèi)凝帶上切開(kāi)輸卵管 1 cm 或稍長(zhǎng)，以不超出內(nèi)凝帶為宜，于膨大處上下二端稍加擠壓，妊娠物即可排出，管腔不予縫合，傘端妊娠行擠壓術(shù)，將妊娠物從傘端擠出；經(jīng)宮頸行輸卵管美藍(lán)、甲硝唑通液沖洗輸卵管；氨甲喋呤（MTX） 20 mg 注入輸卵管妊娠部位相應(yīng)的輸卵管系膜內(nèi)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3 d，并在術(shù)后當(dāng)天使用康復(fù)消炎栓 1 粒/日，共 7 d，頭 2 次月經(jīng)干凈后 3~5 d，行輸卵管通液術(shù)共 2 次。

經(jīng)腹保守性手術(shù)同法進(jìn)行，未使用 MTX 和中藥。

分別于術(shù)后第 1、3、12 天測(cè)量血 HCG 值，以判定療效。未轉(zhuǎn)陰者每周復(fù)查 1 次，繼續(xù)追蹤觀察。

資料隨訪：所有患者通過(guò)電話及信件隨訪，獲得資料，分為 3 組：宮內(nèi)妊娠、重復(fù)性異位妊娠和未孕。

PEP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：異位妊娠術(shù)后檢測(cè)血清β- HCG 仍升高不降或 72 h 下降小于 20%，術(shù)后再次發(fā)生腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，研究結(jié)果采用 檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者在年齡、婚育史、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前腹痛、陰道流血、術(shù)前血β- HCG 值、B 超示包塊大小、術(shù)中情況、病理學(xué)檢查等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性。

2.1PEP 的發(fā)生情況30 例異位妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)病人無(wú) 1 例發(fā)生 PEP。30 例異位妊娠經(jīng)腹保守性手術(shù)病人發(fā)生 PEP 4 例，發(fā)生率 1.33%，兩組比較差異有顯著性，提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療明顯降低 PEP 的發(fā)生率。

2.2追蹤 24 個(gè)月的生育結(jié)局所有患者通過(guò)電話及信件隨訪 24 月，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥組失訪 1 例，經(jīng)腹手術(shù)組失訪 2 例，計(jì)算宮內(nèi)妊娠、重復(fù)性異位妊娠和未孕占隨訪數(shù)的百分比，統(tǒng)計(jì)兩組的生育結(jié)局有顯著性差異，提示與經(jīng)腹手術(shù)組相比，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中西藥治療明顯提高宮內(nèi)妊娠率，降低了重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率和不孕率。見(jiàn)表 1。

3討論

近 20 年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，異位妊娠的治療也從目前傳統(tǒng)剖腹根治性手術(shù)，發(fā)展為腹腔鏡下各種保守性手術(shù)治療，為年青、未孕的患者保留了生育功能，但手術(shù)并發(fā)癥即 PEP 的發(fā)病率也有所上升，文獻(xiàn)報(bào)道[1，2] PEP 的發(fā)生率剖腹手術(shù)為 3%~5%，腹腔鏡手術(shù)為 3%~20%，腔鏡手術(shù)后 PEP 的發(fā)生率高于經(jīng)腹手術(shù)。目前認(rèn)為 PEP 的發(fā)生主要與輸卵管內(nèi)蛻膜組織發(fā)育不健全或病理改變，滋養(yǎng)細(xì)胞向肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，保守性手術(shù)治療時(shí)容易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞，持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞可能存留于輸卵管腔內(nèi)、肌層或漿肌層之間或散落在腹腔內(nèi)繼續(xù)種植生長(zhǎng)有關(guān)。為解決這一問(wèn)題，本組對(duì) 30 例要求保留生育功能的未破裂型輸卵管妊娠患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療、局部沖洗、MTX 藥物聯(lián)合治療，結(jié)果無(wú) 1 例 PEP 的發(fā)生。聯(lián)合治療有以下優(yōu)點(diǎn)：輸卵管妊娠保守手術(shù)最主要是防止手術(shù)部位的出血，這是能否保留輸卵管的關(guān)鍵。采用內(nèi)凝和電針切開(kāi)妊娠部位的方法，同時(shí)在局部加用催產(chǎn)素有利于局部收縮，使妊娠物自動(dòng)從輸卵管切口處排出，可避免用抓鉗或吸引器取妊娠物造成出血而增加保留輸卵管的機(jī)會(huì)；采用美藍(lán)、甲硝唑液經(jīng)宮頸通水，其目的主要是起沖洗、消炎作用，可盡量將近子宮端的滋養(yǎng)細(xì)胞從輸卵管切開(kāi)處沖出。充分沖洗病變部位的近子宮端也是防止滋養(yǎng)細(xì)胞殘留的一個(gè)重要步驟；采用保守性手術(shù)治療易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞，主要是這些持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞可能存在于輸卵管腔內(nèi)、肌層或肌層與漿膜之間[4]，為了減少 PEP 的發(fā)生，在妊娠部位相對(duì)應(yīng)的系膜內(nèi)注入 MTX 20 mg 來(lái)殺死殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。目前，國(guó)內(nèi)外治療異位妊娠的藥物很多，但仍以 MTX 效果最肯定。小劑量的 MTX 局部注射無(wú)明顯毒副作用、效果好，安全可靠。

由于保守性手術(shù)和盆腔炎癥等因素，重復(fù)異位妊娠逐年增多，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療的異位妊娠，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生率為 10%~ 27%[5]。王海英報(bào)道再次異位妊娠發(fā)生率 17.3%~ 33.3%[6]，對(duì)婦女身心造成極大的傷害，而目前對(duì)此病仍缺乏有效的防止手段。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，重復(fù)異位妊娠的原因主要與手術(shù)技巧、輸卵管局部炎癥改變、發(fā)育不良及功能異常、輸卵管通暢度等有關(guān)，目前腹腔鏡手術(shù)雖能恢復(fù)輸卵管等器官的正常形態(tài)和解剖關(guān)系，但這些器官因慢性炎癥刺激，長(zhǎng)期的粘連、積液和變形所造成的功能障礙還不能在術(shù)中得到恢復(fù)，如輸卵管蠕動(dòng)功能、傘端的拾卵功能等。腹腔鏡手術(shù)也不能根除一些潛在的病灶，如深部的感染灶等。同時(shí)手術(shù)中對(duì)組織的電灼、牽引、剝離等操作，還可加組織的充血水腫，有的甚至可造成更嚴(yán)重的粘連發(fā)生，因此要減少術(shù)后重復(fù)異位妊娠的發(fā)生，術(shù)后消除組織局部炎性改變，促進(jìn)輸卵管功能恢復(fù)非常重要。我們對(duì)有生育要求的未破裂型輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡手術(shù)，恢復(fù)輸卵管等器官的正常形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中通液消炎，術(shù)后肛塞康婦消炎栓[8]，本方以苦參為君藥，清熱燥濕瀉下焦之熱；穿心蓮、紫草清熱解毒，涼血活血、消腫，此二藥為臣藥，敗醬草、蒲公英、地丁，清熱解毒，涼血逐瘀，散結(jié)止痛；蘆薈、豬膽粉具有抑菌殺蟲(chóng)作用。現(xiàn)代藥理研究證明，穿心蓮、敗醬草、蒲公英、地丁均有廣譜抗菌作用。由于本藥的直腸給藥方式，藥物有效成分，經(jīng)直腸黏膜吸收，具有清熱解毒、活血、消腫等功效，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除組織水腫，松解粘連，促進(jìn)炎癥吸收，恢復(fù)輸卵管功能，文獻(xiàn)報(bào)道，異位妊娠保守術(shù)后宮內(nèi)自然受孕半年內(nèi)增長(zhǎng)最快，2 年后宮內(nèi)妊娠機(jī)率低下而異位妊娠率仍較高[9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管通液術(shù)對(duì)防止重復(fù)異位妊娠有作用，能顯著提高臨床治愈率及受孕率[10]。本組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)即可計(jì)劃妊娠，并配以輸卵管通液術(shù)治療，明顯提高了宮內(nèi)妊娠率，降低了重復(fù)性異位妊娠發(fā)生率和不孕率，臨床上值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】 〔1〕Gracia CR， Brown HA， Barnhart KT. Prophy lactic methotrexade after linear salpingotomy:a decision analysis〔J〕. Fertil Steril， 2001， 76(6):1191-1195 〔2〕 Lund CO， Milas L， Bangsgard N， et al. Persistent ectopic pregancy after linear salpingotomy:a non-predictable complication to conservative surgery for tuble gestation〔J〕. ActaObstet Gynecol Scand， 2002， 81(11):1053-1059 〔3〕 Liu FZ， Sun ZY， Yang JX. The diagnosis and treatment of persistent ectopic pregnancy〔J〕. Natl med， 2001， 81(20): 1261 〔4〕 鄭英， 譚麗. 持續(xù)性異位妊娠的診治新進(jìn)展〔J〕. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2000， 16(4):197-198 〔5〕 Butts S， Sammel M， Hummel A， et al. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy:a case control study〔J〕. Fertil Steril， 2003， 80(6):1340-1344 〔6〕 王海英， 姚書(shū)忠， 聞安民. 輸卵管妊娠保守性手術(shù)后重復(fù)異位妊娠發(fā)生的多因素分析〔J〕. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)， 2007， 28(2):218-221 〔7〕 徐濤， 王秀梅， 秦秀朵， 等. 重復(fù)性異位妊娠病因分析及治療體會(huì)〔J〕. 西南軍醫(yī)， 2006， 8(3):49-50 〔8〕 魏明久， 張克群， 楊紅靈. 西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥186例療效觀察〔J〕. 四川中醫(yī)， 2005， 23(4):60-61 〔9〕 王海英， 聞安民， 姚書(shū)忠， 等. 輸卵管妊娠手術(shù)治療后再次妊娠的時(shí)機(jī)探討〔J〕. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 27(1): 104-106 10〕宋學(xué)軍， 全蕓， 愈燕燕. 輸卵管通夜術(shù)對(duì)防止重復(fù)異位妊娠的作用〔J〕. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2002， 14:547-548