丙泊酚(propofol)，其化學(xué)名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)丙泊酚在產(chǎn)生廣泛中樞抑制作用的同時(shí)，還具有降低腦耗氧量、降低顱內(nèi)壓(ICP)和抗驚厥、抗炎癥、抗氧化和支氣管舒張?zhí)匦?。因此，目前丙泊酚已?yīng)用于骨科手術(shù)等危重疾病的處理中。下面，先讓我們來了解一下丙泊酚的一些藥效特性。

一、丙泊酚的藥效特性

(一)丙泊酚的抗炎特性

前炎性細(xì)胞因子(proinflammatory cytokine) 屬于促炎癥細(xì)胞因子類，主要包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL - 6、IL- 8 等， 主要介導(dǎo)免疫和炎性反應(yīng)，使機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激產(chǎn)生全身適應(yīng)性反應(yīng)，由此觸發(fā)的細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)可放大炎性反應(yīng)，并成為機(jī)體防御反應(yīng)不可缺少的一部分。感染、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素引起前炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放過多，破壞了促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡，可能導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合癥(MODS) 等嚴(yán)重并發(fā)癥。

中性粒細(xì)胞的免疫作用一方面體現(xiàn)在它是機(jī)體抵御感染的重要效應(yīng)細(xì)胞，主要通過趨化、黏附、吞噬、細(xì)胞內(nèi)殺傷等作用殺滅入侵的微生物，保護(hù)機(jī)體;另一方面，它可引起活性氧簇過量積聚，引發(fā)或加重多器官功能障礙。研究顯示丙泊酚能明顯抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用、黏附和通過內(nèi)皮細(xì)胞單層的遷移、吞噬作用和活性氧簇的產(chǎn)生，且呈劑量依賴性。多數(shù)研究證明丙泊酚不但能抑制自由基的生成，而且能清除自由基，表現(xiàn)抑制呼吸爆發(fā)(respiratory burst)的抗氧化特性。丙泊酚調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞表面的N-甲?；?蛋氨酸-亮氨酸苯丙氨酸(N-formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine，F(xiàn)MLP)受體而抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，也可直接抑制電壓依賴性Ca2+通道或內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲(chǔ)備的Ca2+釋放而發(fā)揮作用。因此，丙泊酚的中性粒細(xì)胞抑制作用可能與細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低有關(guān)。Fourcade等發(fā)現(xiàn)丙泊酚乳化劑(脂質(zhì)載體)和單獨(dú)的丙泊酚均能抑制前炎性脂質(zhì)介質(zhì)溶血磷脂酸、血小板活化因子(PAF)和血栓素A2(TXA2)引起的血小板聚集，而這種作用可能與細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度改變無關(guān)。

在丙泊酚乳化劑中加入依地酸二鈉(EDTA)或次亞硫酸鈉， 以作為細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)的抑制劑。研究證實(shí)丙泊酚-EDTA乳化劑中的EDTA成分也可減輕炎癥和膿毒癥的前炎性反應(yīng)。Herr等在外科ICU病人中隨機(jī)對(duì)照比較了丙泊酚和丙泊酚-EDTA的安全性和效能，發(fā)現(xiàn)與丙泊酚比較，丙泊酚-EDTA對(duì)鈣或鎂穩(wěn)態(tài)以及腎功能和鎮(zhèn)靜效應(yīng)均無影響，但丙泊酚-EDTA的28天死亡率明顯降低(2%比17.5%)，推測(cè)這種作用可能與鈣、鋅或鐵的螯合作用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)在危重疾病動(dòng)物模型中低鈣、鈣螯合或鈣拮抗劑均具有重要器官保護(hù)作用。EDTA的保護(hù)作用可能與其調(diào)節(jié)鈣內(nèi)流有關(guān)。TNF-α轉(zhuǎn)換酶(TACE)是一個(gè)多區(qū)域、膜固定蛋白，它包括一個(gè)鋅依賴蛋白酶區(qū)域，TACE能從它的膜結(jié)合前體釋放可溶性形式，因此EDTA引起的鋅螯合能降低TACE的活性和減少具有生物活性的TNF-α釋放。丙泊酚-EDTA中的EDTA成分也可通過鐵螯合而產(chǎn)生有益作用，研究證實(shí)鐵在氧化還原反應(yīng)和細(xì)胞因子的釋放中可能起著重要作用，鐵在氧化還原敏感的核因子(NF)-κB的激活過程中發(fā)揮信號(hào)作用。

丙泊酚除了減少前炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放外，還可通過調(diào)節(jié)NO生成而產(chǎn)生有益作用。研究表明在膿毒癥時(shí)，許多炎性介質(zhì)，尤其是IL-1，TNF-α，干擾素γ(INFγ)和PAF能單獨(dú)或協(xié)同誘導(dǎo)iNOS的轉(zhuǎn)錄和翻譯，同時(shí)原生型NOS(cNOS)的表達(dá)下調(diào)。丙泊酚對(duì)NO生成的影響是復(fù)雜的。在丙泊酚麻醉病人中，丙泊酚可能通過NO依賴(cNOS)和非依賴機(jī)制松弛血管平滑肌而使血管擴(kuò)張。

(二)丙泊酚的抗氧化特性

丙泊酚包含有一個(gè)酚羥基(OH)，因而丙泊酚可能通過清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy等用電子旋轉(zhuǎn)共振分光鏡證實(shí)丙泊酚通過與自由基反應(yīng)形成苯氧基而起到抗氧化劑的作用。另外Kaharman等的研究也證實(shí)丙泊酚能清除過氧亞硝酸鹽。在大鼠，丙泊酚能抑制肝臟微粒體、線粒體和腦突觸體氧化應(yīng)激引起的脂質(zhì)過氧化。在心臟缺血再灌注模型中，丙泊酚能以劑量依賴方式抑制脂質(zhì)過氧化作用，同時(shí)心臟功能恢復(fù)較好。在施行擇期周圍血管手術(shù)病人和在離體心臟缺血再灌注損傷模型中發(fā)現(xiàn)丙泊酚能減少脂質(zhì)過氧化物的形成。Sayin等的研究顯示丙泊酚能明顯減輕冠脈搭橋手術(shù)期間心肌的脂質(zhì)過氧化作用。在豬內(nèi)毒素血癥模型中，與對(duì)照動(dòng)物比較，丙泊酚能明顯降低脂質(zhì)過氧化標(biāo)記物的水平。在鼠模型中，丙泊酚能明顯增強(qiáng)在體紅細(xì)胞和組織的抗氧化能力。在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷模型中，丙泊酚能減輕脊髓組織的脂質(zhì)過氧化作用。此外也有研究證實(shí)丙泊酚能恢復(fù)因氧化損傷引起的星形細(xì)胞內(nèi)抗壞血酸(還原性維生素C)水平的降低。 二、丙泊酚配合芬太尼復(fù)合麻醉在骨科手術(shù)中的應(yīng)用情況

丙泊酚因具有作用起效快、蘇醒快及蘇醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛運(yùn)用，但存在鎮(zhèn)痛作用弱、呼吸和循環(huán)抑制等不足。本人將結(jié)合丙泊酚配合小劑量芬太尼復(fù)合麻醉用于骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)62例，重點(diǎn)觀察其麻醉效應(yīng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下:

(一)資料與方法

1 一般資料 選擇ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)患者62例，包括肱骨、橈骨、脛骨等骨折復(fù)位和髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等脫位復(fù)位術(shù)，均為閉合性選擇手法復(fù)位者，男48例，女114例，年齡20~55歲，體重45~75 kg。

2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食6h以上，復(fù)位術(shù)前肌注阿托品0.5mg。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率和脈搏、血氧飽和度。先緩慢靜注芬太尼1~2μg/kg，5min后，再靜注丙泊酚1.5mg/kg，速度3mg/s，待患者入睡后行骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)。

3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 以睫毛反射消失作為神志消失的標(biāo)志。睜眼呼之能應(yīng)作為意識(shí)恢復(fù)的標(biāo)志。HR<60次/min，RR<12次/min，SpO2<94%及MAP下降幅度>25%作為對(duì)呼吸、循環(huán)抑制有臨床意義的指標(biāo)。

(二)結(jié)果

所有患者用藥后都能安靜入睡耐受手術(shù)。麻醉效果優(yōu)者，即術(shù)中無肢體活動(dòng)者45例，占90%;術(shù)中略有肢動(dòng)，不影響操作的肢體活動(dòng)者17例，占10%，其中5例追加丙泊酚1.5mg/kg。沒有出現(xiàn)復(fù)位術(shù)期間肢體活動(dòng)而影響復(fù)位無法進(jìn)行的問題。從注射丙泊酚到意識(shí)消失時(shí)間為(31.0±5.4)s，平均手術(shù)時(shí)間(5±2)min，從意識(shí)消失到恢復(fù)時(shí)間為(11.5±3.7)min。用藥后HR、SpO2、MAP和RR均有不同程度變化，但與麻醉前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。3例MAP下降1.30~2.60 kPa，未行特殊處理;4例術(shù)中HR減慢至54~58次/min.

(三)討論

丙泊酚作為靜脈麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜時(shí)患者感到舒適、鎮(zhèn)靜深度容易控制、停藥后能快速清醒的特征而用于臨床。同時(shí)，丙泊酚也存在推注過快及產(chǎn)生心動(dòng)過緩及低血壓、短暫的呼吸抑制，注射痛等不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用弱的不足，其與用量及注射速度成正相關(guān)。在臨床工作中探討在丙泊酚麻醉時(shí)加入不同的輔助藥，利用其協(xié)同作用，盡量減輕丙泊酚的副作用，達(dá)到最好的麻醉效果。芬太尼為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，小劑量的應(yīng)用對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，與丙泊酚聯(lián)合用于靜脈復(fù)合麻醉在骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)時(shí)可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用而減少丙泊酚的用量。加用芬太尼后丙泊酚的誘導(dǎo)劑量和總量都明顯減少。觀察結(jié)果表明:丙泊酚復(fù)合小劑量的芬太尼，用于骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)安全、有效，可減少丙泊酚的用量，麻醉蘇醒快，無明顯的不良反應(yīng)，其效果優(yōu)于單純用丙泊酚。

結(jié)束語:

綜上所述，丙泊酚—芬太尼靜脈復(fù)合麻醉用于骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)簡(jiǎn)便易行，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，呼吸循環(huán)抑制輕，術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。在丙泊酚—芬太尼靜脈復(fù)合麻醉用于骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)進(jìn)行麻醉時(shí)，仍應(yīng)注重監(jiān)測(cè)，備好各種急救設(shè)備和藥品，以確保患者安全，防止意外發(fā)生。