： 【關鍵詞】 麻醉 Ⅲ類抗心律失常藥(延長動作電位間期藥)并發癥 防治

1.麻醉中應用的目的及并發癥 Ⅲ類抗心律失常藥主要是抑制Na+、Ca2+內流，在Ⅲ類抗心律失常藥的作用下，可以誘發尖端扭轉性室速。尖端扭轉性室速之特點是有較長的QT間期，且由其發生前的搏動引起，這種節律的QRS波群呈一系列主峰向上，接著主峰向下的波群，二者中間部分很短。盡管導致尖端扭轉的確切機制還不清楚，但許多實驗和臨床證據表明，起始時是在早期復極后觸發，導致室性復極化延遲，從而激發該心律失常的發生。一般來講，尖端扭轉性室速主要表現為反復自動終止發作的心動過速，并很少表現出癥狀(如暈厥)，但是偶爾可以惡化為室顫。目前尚無證據表明Ⅲ類抗心律失常藥與麻醉藥間存在相互作用，主要的圍手術期合并癥與長期應用Ⅲ類抗心律失常藥治療有關。

QT間期延長缺少作為危重狀態的價值，目前的證據表明，用QT分散(即用12導ECG評估QT間期最長與最短的差)預示前心律失常比QT間期延長或心率校對的QTc間期更準確。例如胺碘酮，不像其它Ⅲ類抗心律失常藥，它可以一致性地延長QT間期(不增加QT間期分散)，這樣就可以顯著地降低前心律失常(proaythmia)的風險，其它因素也可以解釋應用胺碘酮可降低前心律失常的風險。這都是和“純”Ⅲ類藥物比較而得出的，“純”Ⅲ類藥物可以選擇性抑制心肌鉀通道，包括心室復極的頻率不依賴作用和鈣通道阻滯的特性。應用胺碘酮治療時尖端扭轉性室速發生率為0.7%，而索他絡爾(sotal01)和奎尼丁誘發尖端扭轉性室速的發生率分別為5%和8%。進一步講和索他洛爾與ibutilide比較，靜脈給予胺碘酮很少引起伽問期延長。在電解質異常、心動過緩或心率突然改變時，前心律失常的風險性就會顯著地增加。但應特別指出，那些可以引起心率降低，抑制竇房結傳導，延長室性復極的麻醉藥物，在麻醉期間就可以增加Ⅲ類抗心律失常藥物的前心律失常作用。

一些學者也報告了接受胺碘酮治療的患者存在心臟節律和傳導方面的異常(如阿托品抵抗心動過緩、慢性結心律、完全性心臟阻滯起搏器依賴)，這些異常要求圍手術期須行嚴格的循環方面支持(如影響心肌收縮藥物，主動脈內球囊反搏)，胺碘酮還可引發更多的非心臟并發癥。胺碘酮的I類抗心律失常作用至少可以部分解釋圍手術期血流動力學不穩定及對影響心肌收縮藥物的反應差這些情況，胺碘酮的作用包括非競爭性阻滯α和β腎上腺素受體，抑制鈣通道。關于全身麻醉可以促使胺碘酮產生肺毒性是有爭論的。一些研究小組已經發現許多手術后急性呼吸窘迫綜合征和其他呼吸異常的病人與長期應用胺碘酮治療直接有關。

2 并發癥治療

(1)在血流動力學不穩定的患者迅速行心臟電復律。

(2)靜脈應用硫酸鎂。

(3)縮短QT間期，防止長的間歇(如行超律起搏，給阿托品或異丙腎)。

(4)糾正電解質紊亂、心動過緩和其他使心律失常加重的因素。

對于藥物誘導的尖端扭轉性室速必須終止，并且防止其再發生。如果尖端扭轉性室速產生血流動力學崩潰，就必須應用快速直流電復律。另外，初期治療可以應用硫酸鎂，即使對血清中鎂濃度正常的也有作用。 靜脈內給予1～2g硫酸鎂，如果有必要，可以在10～15min后重復給予，并持續24～48h，每分鐘3～20mg。如果硫酸鎂無效可以應用阿托品、異丙腎或超律起搏，以防止長的間歇，縮短QT間期，異丙腎靜脈給予(1～8μg/min)使心室率維持于每分鐘90次，通常可以在幾分鐘內糾正尖端扭轉性室速。然而針對前心律失常作用及其他有害的副作用，異丙腎必須用在以建立起搏的病人，尤其是心肌缺血時。臨時建立心房或心室起搏使心率達120～130次/min，并調節到最低有效頻率，起搏需連續應用直至有害的藥物完全清除。抗心律失常藥物在治療尖端扭轉性室速時的作用仍是有爭議的。在實驗中和某些個別病例，鈣通道阻滯劑、利多卡因和美西律，以及最近發展起來的鉀通道開放劑(如尼可地爾，pinaeidil)也是有效的，但這些還都需進一步的證實。在治療獲得性LQTS中(長QT綜合征)應避免使用使心室復極延長的藥物。一旦急性異常情況發生應立即控制，高度注意糾正容易發生的代謝和電解質因素，并需停用引起問題的藥物，先天性LQTS的治療和上面提到的指導原則有顯著的區別。這些病人中β受體阻滯劑是首選，兒茶酚胺應嚴格控制。接受胺碘酮治療的病人，也可能發展為圍手術期心動過緩、房室傳導阻滯及循環衰竭。如果這些情況對于阿托品、腎上腺素類藥物及其他類藥物沒有作用的話，就應該應用心臟起搏或主動脈內球囊反搏治療。

3 并發癥預防

(1)識別并糾正那些易引起病人前心律失常的因素(如電解質異常，心動過緩，心肌缺血等)。

(2)不再應用其他可延長QT間期的藥物(如，大環內酯類抗生素，鎮靜性抗組胺藥，三環類抗抑郁藥)。

(3)再重新考慮用藥劑量或停用Ⅲ類抗心律失常藥及推遲手術，尤其是如果叩時間大于0.60s時。

(4)對于應用胺碘酮治療的病人應用局部麻醉。

(5)在圍手術期仔細監測病人血流動力學及呼吸功能。

如發現QT間期延長，那么就意味著應停用Ⅲ類抗心律失常治療。Ⅲ類抗心律失常藥變為前心律失常的機制并不能從它們的抗心律失常作用中區別開。因此，應用Ⅲ類抗心律失常藥減少風險的基礎是證實和消除易患因素，特別重要的是糾正電解質異常及停用引起QT間期延長的藥物(如大環內酯類抗生素，非鎮靜性抗組胺藥及三環類抗抑郁藥)。同樣地，安慰病人、給予足夠的鎮靜劑避免圍手術期增加兒茶酚胺的分泌，麻醉期間避免心率的急驟變化。大多數長期應用包括索他洛爾或胺碘酮等抗心律失常藥物的病人可對其它抗心律失常藥有抗藥性因此，調整其用藥劑量或停用抗心律失常藥可以使病人易發生威脅生命的心律失常，這種情況必須請心臟科專家會診。

胺碘酮是最有效的抗心律失常藥。不幸的是它的特別長的半衰期和副作用使其成為很復雜的Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮在全麻中應用是有爭議的。另外，胺碘酮所致的肺功能紊亂在麻醉期間及復蘇期可能會加劇。高度重視并減少這些不利因素，仔細監測肺及血流動力學指標，可幫助麻醉醫師在麻醉期間避免嚴重的并發癥發生。一些病例報告建議使用胺碘酮藥物的病人使用局麻，但這會限制臨床研究的進行。同樣，盡管一些實驗數據表明靜脈麻醉藥物在獲得性LQTS(藥物引發的)的室性復極化中有不同的作用，但直到現在，也沒有得到關于應用Ⅲ類抗心律失常藥的病人接受全麻時特別的意見。最后，由于大多數使用Ⅲ類抗心律失常藥物的病人病史中都有嚴重的心律失常和其他的心臟疾患，因此在手術前請心臟科專家會診是必要的。

參 考 文 獻

[1]謝榮，楊拔.賢現代臨床麻醉和重癥監測治療手冊[M].北京: 北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版，1998，57～58.253.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第三版.北京:人民衛生出版社，2004，525.