【關鍵詞】 麻醉 Ⅳ類抗心律失常藥(Ca2+拮抗劑)并發癥 防治

1.麻醉中應用的目的及并發癥 Ⅳ類抗心律失常藥主要用于：①抗心絞痛；②抗心律失常；③抗高血壓。鈣離子拮抗劑(特別是維拉帕米和地爾硫卓)或其他抑制心臟藥物與鈣離子拮抗劑相互作用可導致顯著的心動過緩、I度房室傳導阻滯及低血壓。尤其是地爾硫卓和普萘洛爾兩種藥都可以抑制竇房結和房室結的傳導，盡管作用機制不同，但對心室傳導卻作用很小。單獨應用這兩種藥雖然在治療量時不會產生明顯的反應，聯合應用鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑時可導致心血管虛脫的發生，尤其是當其它心臟抑制因素存在時(如揮發性麻醉藥)。這樣的病人需要麻醉師高度警惕，因為房室傳導阻滯可以限制能使心排出增加的代償性反射，尤其在許多病理狀態下，如高CO2血癥、低氧血癥、低血容量、貧血，另外竇房結、房室結傳導阻滯時，這些藥物的聯合應用在有心臟病變和心臟儲備受限的病人可導致急性心力衰竭。鈣離子拮抗劑也可通過改變其它許多藥的藥動力學和藥效學而產生毒性反應，如卡馬西平、地高辛、奎尼丁、氨茶堿、揮發性麻醉藥及神經肌肉阻滯藥等。

維拉帕米和地爾硫卓治療和預防室上性心動過速有很廣的用途，可以限制房撲或房顫的心室率，并且可以作為血管痙攣性心絞痛及原發性高血壓的輔助治療。盡管麻醉病人使用鈣離子拮抗劑的幾率很高，但有時并不表現出明顯的臨床癥狀，然而可能有潛在問題。在許多臨床資料中顯示維拉帕米和地爾硫卓可以經常導致如下心血管異常：I度房室傳導阻滯(2.4%)、心動過緩(1.7%)、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯(0.8%)及充血性心力衰竭(

了解臨床上的問題及識別并發癥對病人造成的風險性，需要對鈣離子拮抗劑相關的心臟電生理及藥理學進行鑒別。目前已知有4種類型的鈣通道，按照性質及位置不同可分為T，L，P和N型。鈣通道在心肌和血管平滑肌處通常是T型和L型，此具有產生動作電位及鈣離子內流的顯著特征。T型鈣通道顯著減慢竇房結和房室結的動作電位0相除極速度，因此控制了引起心臟搏動的電流之一。這種通道雖然存在于心室肌，但是卻在激發動作電位方面起較小的作用。然而，L型鈣通道使鈣離子內流并且產生心臟動作電位的平臺期。這種細胞外鈣離子內流觸發了細胞內儲存的鈣釋放，引起收縮或興奮一收縮偶聯。維拉帕米和地爾硫卓可以改變L型通道的功能，但對T型通道卻沒有作用。因此，這些藥物對于心肌動作電位的傳導和復極化有很大的作用，尤其在竇房結和房室結。同時對細胞外鈣離子內流的作用要比激發心肌和平滑肌動作電位的作用要強。然而，對于一次心跳，竇房結不僅產生一個動作電位，同時也必須將動作電位傳導至心房肌。由于更多的L型通道被阻滯，傳導就不能進行，因此竇房結不應期延長。由于減少功能性L型通道的數目，或者縮短其開放狀態的時間，使細胞外鈣離子內流大量減少，這樣就會減小心肌收縮力，這樣的藥理作用就可以使血管平滑肌松弛。

維拉帕米和地爾硫卓可以顯著地抑制結性傳導，增加房室結的不應期。他們對于治療折返性心動過速很有效，包括在房撲、房顫的病人抑制房室結性和室性心律。同時他們也可用于治療原發性高血壓和慢性穩定性心絞痛，尤其是血管痙攣型。 2.并發癥治療 因為心動過緩、房室傳導阻滯及低血壓可以發生在麻醉監護的病人，區域麻醉和全麻均可以發生，第一步是確定病人意識狀態水平及氣道和通氣是否充分。先吸純氧，如果心動過緩顯著地引起血流動力學異常，應立即經皮或經靜脈內放置起搏器，在高度房室結阻滯(Ⅱ～Ⅲ度)時經食道心房起搏無效。應保持呼吸道通暢。在間歇期，應通過減少(或停用)揮發性麻醉藥以減少負性變時作用、負性變傳導作用及負性變力作用影響。同時應停止可引起迷走神經興奮的器官的操作(如腸、生殖器官、眼球)。阿托品可以用作一線藥，以減少迷走神經反應及加強心臟結性傳導，如果病人仍保持低血壓及對阿托品沒有反應，那么就應用口擬交感類藥，如腎上腺素和去甲腎上腺素，他們可以在沒有起搏器的情況下增強結性傳導。尤其在心臟收縮力顯著減低時，靜脈應用氯化鈣已成功地應用于維拉帕米過量的治療。在某些病例中，高度心臟傳導阻滯是對藥物不起作用。這時就需應用起搏器。一旦病情穩定下來，仍需延長對病人的監護，因為鈣通道阻滯劑的α半衰期為10～35min(依年齡不同而異)，β半衰期為5～12h。按照應用鈣通道阻滯劑治療時間的不同。β半衰期可以改變，在肝功能不全的患者，它可以增加到16h。

3.并發癥預防 預防主要應著重了解病人的病理生理變化、Ⅳ類抗心律失常藥的藥理影響及與麻醉期間所應用的麻醉藥的相互作用。其要點如下：

(1)評價病人的病史(用藥時間、劑量、副作用、對藥物的反應)。

(2)進行心肺功能檢查，以確定有否充血性心力衰竭及心律失常，做12導聯心電圖以確定有否傳導方面的異常。

(3)盡管選用區域麻醉，但如果預料到有心臟加速神經阻滯的可能時，也必須提高警惕。

(4)異氟醚、七氟醚或地氟醚優于安氟醚和氟烷。

(5)麻醉藥應嚴格掌握劑量。肌松劑應在有神經肌肉功能監測指導下應用。

許多應用鈣通道阻滯劑的病人成功地耐受了許多外科手術。這類藥物的安全性也體現在很少報道出現不良后果。

參 考 文 獻

[1]謝榮，楊拔.賢現代臨床麻醉和重癥監測治療手冊[M].北京: 北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版，1998，57～58.253.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 第三版 .北京:人民衛生出版社，2004，525.