【關鍵詞】 麻醉，全身； 剖宮產術； 麻醉，脊椎； 麻醉，局部

椎管內阻滯麻醉用于剖宮產手術，因其麻醉效果確切，對胎兒影響小，一直是國內較為推崇的麻醉方法［1］。傳統觀念認為，剖宮產產婦采用全身麻醉后易發生胎兒呼吸抑制，因此限制了全身麻醉在剖宮產術中的應用，使得一些不適宜采用椎管內阻滯麻醉的剖宮產術，只能在局部浸潤麻醉下進行，由于局部浸潤麻醉鎮痛的不完善性，從而增加了產婦的風險和手術操作的難度。近１年來有12例椎管內麻醉禁忌證或椎管內麻醉失敗的產婦，應用氣管內插管靜吸復合麻醉，安全、無痛，順利完成手術的麻醉管理，體會總結如下。

1 資料與方法

12例急診剖宮產病例，年齡（27±5）歲，體重（67.91±10.09）kg，妊娠周數36~42周。ASAI-Ⅱ級，其中血小板減少癥5例（血小板計數：46~60 G／L 3例；61~70 G／L 2例）；凝血功能異常3例（凝血酶原時間分別是17.5 s、17.7 s、18.6 s，纖維蛋白原分別是4.7 g/L、5.2 g/L、6.1g/L ）；穿刺部位附近有感染灶2例；硬膜外阻滯麻醉失敗2例。手術前禁食、禁飲時間短于4 h者3例，短于6 h者4例，6 h以上者3例，以上病例均不愿意接受局部浸潤麻醉下手術。

全身麻醉實施方法：建立通暢的靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液，常規監測無創血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、心電圖等。手術者術野消毒、鋪敷完成后，靜脈依次緩慢推注異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg、芬太尼0.2~0.5 μg/kg麻醉誘導，面罩緊閉手控呼吸，呼吸頻率28~32次/min，潮氣量250~300 ml/次，同時環狀軟骨處加壓，氣管插管時囑術者開始手術，接麻醉機控制呼吸，潮氣量8~10 ml/kg，頻率12次/min，吸入濃度為0.8%~1%的異氟醚，靜脈泵入異丙酚2~3 mg·kg-1·h-1復合維持麻醉。麻醉誘導期至分娩期（Ｉ-D間期）控制在10 min以內，胎兒娩出后，給予芬太尼2~3 μg /kg靜脈滴注。術中間隔30~40 min加用維庫溴銨1~2 mg，術畢前30 min停止吸入異氟醚，異丙酚泵至術畢前5 min停藥。

2 結果

12例產婦麻醉誘導與手術期間血流動力學穩定，無低血壓、心動過緩等情況。Ｉ-D時間短于5 min 1例，5~6 min 1例，6~7 min 2例，7~8 min 4例，8~9 min 2例，9~10 min 2例，為(7.36±2.66)min。胎兒娩出后無一例復蘇搶救，娩出1、5、10 min Ａpgar評分均在8分以上。術中產婦生命征平穩，無創血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖等均無明顯異常。子宮收縮好，出血量少于300 ml，術中輸血量1 500~2 000 ml，尿量300~650 ml。手術時間為（47.46±12.57）min，手術順利完成。術畢后(20.00±8.40)min蘇醒，順利撥出氣管插管，無一例出現嘔吐、返流及誤吸等情況，呼吸空氣觀察10 min，SpO2 保持96%以上。術后訪視無術中知曉，48 h未發生全麻后相關并發癥。

3 討論

剖宮產產婦實施全身麻醉的管理，既要避免不良應激反應對產婦、胎兒的不利影響，又要考慮到麻醉誘導藥物本身對產婦和胎兒的影響，特別是對胎兒呼吸及循環功能的影響［2，3］。所以，此類病人全身麻醉的關鍵在于對藥物的合理選擇上，既要保證產婦的安全，滿足鎮靜、鎮痛、肌肉松馳等，又要保證胎兒安全，盡可能選擇對胎兒影響小的藥物，同時避免在藥物通過胎盤屏障的高峰期取出胎兒［4］。與手術者密切配合，盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，減輕全身麻醉藥對胎兒的影響至關重要。可在手術醫生鋪巾時開始誘導，對預計插管不困難者，在行插管時囑術者開始手術。Checks[5]等研究了全身麻醉藥對窘迫胎兒的影響，認為１％異氟醚不會抑制胎兒對缺氧的生理反應，胎兒腦血流﹑氧供及腦低代謝水平均可維持，異氟醚可增加腦血流，降低大腦代謝水平，使大腦氧供與需氧量基本保持平衡。臨床研究也證實吸入濃度為１％異氟醚對窘迫胎兒無不良反應，用于剖宮產較為安全。異丙酚為水溶性乳劑，可透過胎盤，大劑量使用（用量超過2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸。此藥靜脈注射誘導起效快，誘導平穩，蘇醒迅速平穩，無肌肉自主運動，無咳嗽呃逆等副作用，小劑量使用（用量≤2.0 mg/kg）對母體、胎兒、新生兒沒有明顯影響［6，7]。芬太尼為麻醉性較強的鎮痛藥，小劑量單次靜脈注射作用時間為30 min，對循環影響輕微，起效快，時效短，易控制，術后自主呼吸恢復迅速，但大量重復使用易產生蓄積作用，易產生延遲性呼吸抑制，且芬太尼易透過胎盤對胎兒產生一定的抑制作用。因此，在用藥過程中必須慎重考慮給藥方式、劑量、用藥時間。本組12例均應用小劑量0.2~0.5 μg /kg誘導插管，在予維庫溴銨2 min后靜脈緩推，且均在藥物通過胎盤屏障作用的高峰期前取出胎兒。這種用藥方法既能使麻醉誘導插管時應激反應減小，且對胎兒呼吸循環影響較小。胎兒娩出后1 min、5 min、10 min Ａpgar評分均在8分以上。維庫溴銨為非去極化肌松藥，用于全身麻醉時的氣管插管及手術中的肌肉松馳，且無肌顫，維持時間30~90 min，無阻斷迷走神經作用，在剖宮產手術中使用臨床劑量的維庫溴銨對胎兒并未顯示副作用。目前也有文獻報道氯胺酮和硫噴妥鈉用于全身麻醉剖宮產術，氯胺酮可通過胎盤對胎兒產生影響，影響的程度與使用的劑量有關，此藥有催產、消除鎮痛、增強子宮肌張力和收縮力的作用，對新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強和激動不安（有的占2%）。硫噴妥鈉可迅速通透胎盤，大劑量使用可抑制新生兒呼吸，故劑量不超過7 mg/kg，但該藥維持時間較短，當I-D＞5 min時往往需追加用藥。

本組12例均為急診手術，術中應考慮飽胃所致的嘔吐、返流及誤吸，故均應按飽胃病人來處理。飽胃病人行急診手術比較常見，處理起來比較棘手，麻醉風險大，處理不妥可能出現嚴重后果［7］。本組病例在實施麻醉前，均備好吸引器，在正確評估孕婦的氣管插管條件后（該12例病例無1例為困難插管），選用異丙酚、維庫溴銨、小劑量芬太尼靜注麻醉誘導氣管插管，且在面罩給氧時，予高呼吸頻率、低潮氣量手控呼吸，同時按壓環狀軟骨壓迫食道口以預防返流及誤吸。藥物起效后迅速插管，插管成功后即氣囊充氣快速控制氣道，盡量縮短麻醉誘導時病人意識消失至氣管插管的時間。該12例病例無1例出現嘔吐、返流及誤吸等情況。

本組病例均在手術醫生完成消毒鋪敷后開始誘導麻醉，氣管插管和手術同時進行，控制Ｉ~D間期在10 min以內，胎兒娩出后Apgar評分滿意，產婦術中鎮痛肌松好，子宮收縮滿意，順利、安全完成手術。但全身麻醉用于剖宮產相對禁忌癥較多，如肥胖、妊高癥、飽胃急癥、氣道管理困難［8］。因此，麻醉醫師應在孕婦安全、胎兒利益及手術要求三者中權衡利弊，選擇有利的麻醉方法。