【摘要】 目的為保障妊娠合并血小板減少癥產婦及新生兒的安全，尋求剖宮產中有效的麻醉方法及管理。 方法選擇血小板計數（Plt）<100×109的55例產婦，分椎管內麻醉組39例（Plt>50×109/L）和全麻組16例（Plt<50×109/L）。其中椎管內麻醉組中連續硬膜外15例（Plt>70×109/L）、蛛網膜下腔麻醉24例（Plt為50×109~70×109/L），回顧性分析55例妊娠合并血小板減少癥產婦在剖宮產術中的麻醉情況。 結果所有妊娠合并血小板減少癥產婦剖宮產術后均未出現并發癥；椎管內麻醉產婦和全麻產婦術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對產后1min新生兒進行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發生率明顯少于全麻組，差異有統計學意義（χ2＝8.74，P<0.05），而無窒息和輕度窒息新生兒發生率兩組比較，差異均無統計學意義（χ2分別=2.25、2.89、P均>0.05）。產后5min新生兒間的Apgar評分比較，差異無統計學意義（χ2分別=0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。 結論妊娠合并血小板減少癥產婦應根據實際情況合理選擇麻醉方式，且應充分估計病情及術前準備。

【關鍵詞】 椎管內麻醉 全身麻醉 血小板減少癥 剖宮產術

妊娠合并血小板減少癥的產婦中只有少數具有典型的臨床癥狀和體征者能得到及時的預先處理，大部分常常會由于凝血機能障礙導致分娩過程中大出血，所以臨床一般選擇剖宮產[1]。隨著人們生活水平的日益提高，對此類產婦及新生兒的麻醉及手術等處理的安全要求也提高。現回顧性分析妊娠合并血小板減少癥產婦剖宮產手術中的不同麻醉方式，比較分娩過程的出血量、新生兒情況等。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005年5月至2007年3月長興縣婦幼保健院產科收治的妊娠合并血小板減少癥產婦55例，確診標準為血小板計數（platelet count，Plt）<100×109/L。產婦年齡22～41歲，平均（27.51±4.72）歲，體重58～75 kg，平均（68.31±5.91）kg，孕齡36～40周，平均（38.41±2.02）周。術前Plt 29～76（58.81±5.92）×109/L；所有產婦均無明顯其他心血管系統疾病，無明顯皮下瘀點或紫癜，其中包括妊娠性血小板減少癥患者39例、特發性血小板減少癥患者6例、妊娠高血壓病合并血小板減少癥8例及再生障礙性貧血2例。對近1周內無明顯出凝血病史的妊娠血小板減少（Plt>70×109/L）的產婦進行連續硬膜外麻醉(n = 15)，對無明顯出血病史且Plt為50×109/L ～70×109/L的產婦行蛛網膜下腔麻醉(n = 24)、椎管內麻醉組共計39例，年齡24～41歲，平均（28.33±4.29）歲，體重60～75 kg，平均（69.28±5.82）kg，孕齡36～40周，平均（38.22±1.98）周。對Plt<50×109/L的產婦行全身麻醉(n = 16)，年齡22～39歲，平均（25.51±4.97）歲，體重58～75 kg，平均（65.95±6.01）kg，孕齡36～40周，平均（38.87±2.05）周。兩組間孕婦的年齡、體重、孕周均無統計學意義(P均>0.05）。

1.2方法椎管內麻醉孕婦于麻醉前10min靜注凝血酶2 kU，其中疑有出血病史的產婦麻醉前同時輸注10～20U濃集血小板。行硬膜外麻醉產婦均選擇左側臥位L2~L3間隙穿刺，注入1.5%利多卡因3ml，之后分次追加0.75%布比卡因10～15ml。蛛網膜下腔麻醉產婦選擇左側臥位L3~L4間隙穿刺，注入0.375%布比卡因3ml。全身麻醉孕婦麻醉前給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg、凝血酶2kU、濃集血小板10~20U。全麻產婦常規面罩吸氧，同時依次以咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、阿曲庫胺30～40mg靜脈注射進行麻醉誘導。氣管插管和手術同步進行。術中選用異丙酚進行麻醉維持。新生兒窒息的診斷標準[2]：1min Apgar評分≤7分，其中4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.3統計學方法采用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差（■）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組產婦并發癥、出血量及產后1min新生兒Apgar評分比較見表1

由表1可見，所有妊娠合并血小板減少癥產婦行剖宮產后均未出現椎管內血腫等并發癥；椎管內麻醉產婦術中出血量與全麻產婦比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對不同麻醉方式下娩出的新生兒進行Apgar評分，對產后1min新生兒進行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發生率明顯少于全麻組，差異有統計學意義（χ2＝8.74，P<0.05）；無窒息和輕度窒息新生兒發生率兩組比較，差異均無統計學意義（χ2分別＝2.25、2.89，P均>0.05）；而產后5min新生兒的Apgar評分比較，差異無統計學意義（χ2分別＝0.96、1.33、0.58，P均>0.05）。

3討論

妊娠合并血小板減少的產婦常因凝血機能障礙易在分娩過程中引起大出血，故產科醫師多傾向于選擇剖宮產結束分娩。而有凝血障礙或出血傾向的患者卻不宜實施椎管內麻醉[3]，甚至有學者認為Plt<75×109/L時應考慮暫停手術[4]，總之血小板在多少范圍內椎管內麻醉被認定是安全的目前尚無定論。本次研究對Plt<50×109/L施行全麻，對Plt>70×109/L的產婦進行連續硬膜外麻醉，對Plt為50×109~70×109/L的產婦進行蛛網膜下腔麻醉，探討Plt為50×109~100×109/L產婦施行椎管內麻醉的安全性。通常<20×109/L會有自發性出血可能，而對孕晚期產婦則不能等同視之。孕晚期血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數量下降，但血小板的生成相對增加，血液中血小板多為年輕型，其粘著和止血功能增強，同時妊娠晚期分娩應激時產生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會增強血小板功能[5]。劉玉樹等[6]對33例血小板減少的產婦Plt50×109/L~80×109/L在輸注濃集血小板后成功實施硬膜外麻醉而無1例發生硬膜外血腫。本次研究55例妊娠合并血小板減少的產婦行剖宮產過程中視具體情況選擇39例行椎管內麻醉，麻醉效果良好，且未發生硬膜外血腫及其它麻醉并發癥。

全麻在剖宮產術中的使用較少，其具有相對安全性，易于實施，呼吸循環易維持平穩，產婦及胎兒供氧充分和易于調控等優點，但其藥物劑量較難掌握。應用過量可抑制新生兒呼吸，劑量不足則產婦會感覺疼痛或出現躁動及術中知曉。且嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮痛藥均易透過胎盤，對新生兒產生一定的抑制，可以導致新生兒娩出時呼吸微弱甚至無呼吸。此外，全麻的操作管理較復雜，要求麻醉者有較全面的技術和設備條件，蘇醒需有專人護理。本次研究16例產婦行全麻，麻醉效果好，無并發癥發生。

本次研究還發現椎管內麻醉產婦術中出血量少于全麻產婦，但差異無統計學意義（P>0.05），對產后1min新生兒進行Apgar評分，椎管內麻醉組的窒息新生兒發生率明顯少于全麻組（P<0.05）；而產后5min新生兒的Apgar評分差異已無統計學意義（P>0.05），說明如果術前對此類產婦進行充分評估、掌握病情、合理選擇麻醉方式，并做好充分的術前準備，均可以獲得良好的麻醉效果，并有效保證產婦及新生兒的安全，防止并發癥的發生，當然這對于麻醉醫師具有較高的臨床經驗及技術方面的要求。

總之，對妊娠合并血小板減少癥的產婦，臨床預測其危險性最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征。麻醉前一定要進行充分的術前品評估和準備，查明血小板減少的原因并給予相應的處理。鑒于產婦情況、術者及麻醉醫師的水平經驗差異，應充分估計病情并做好必要的術前準備，合理選擇麻醉方式，作好相應的處理。