【摘要】 目的 總結(jié)在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用局部麻醉的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)47例在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用局部麻醉的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 麻醉效果滿(mǎn)意，術(shù)后即可進(jìn)食及下床活動(dòng)，無(wú)心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生，原合并癥病情穩(wěn)定，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)尿潴留1例，陰囊積液2例，無(wú)切口感染，隨訪1～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 局部麻醉應(yīng)用于腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，方法簡(jiǎn)單、可靠、經(jīng)濟(jì)、安全，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 局部麻醉；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式［1］，傳統(tǒng)的腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以硬膜外麻醉為主，麻醉禁忌征、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多。我院于2006年11月-2009 年3 月開(kāi)展采用局部麻醉的方法行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)47例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男41例，女7例，年齡14～77歲，中位年齡53歲。斜疝39例，直疝6例，馬鞍疝1例，股疝1 例；單側(cè)疝44例，雙側(cè)疝3例；原發(fā)疝46 例，復(fù)發(fā)疝1 例；病史最長(zhǎng)35年，最短7個(gè)月；合并高血壓、冠心病等心血管疾患4 例，老年慢性支氣管炎2例，前列腺增生7例，糖尿病4例。

1.2 方法

以1%利多卡因30mL+1%羅哌卡因20mL配置混合液，總計(jì)50mL。（1）皮膚切口浸潤(rùn)麻醉：首先在內(nèi)環(huán)上方一指處進(jìn)針，沿著切口方向浸潤(rùn)與切口平行的皮下組織，一邊進(jìn)針一邊推藥約5mL，再沿切口長(zhǎng)軸于皮內(nèi)緩慢靜推3mL藥物，然后沿切口長(zhǎng)軸每隔2 cm垂直進(jìn)針至腹外斜肌腱膜，邊進(jìn)針邊推藥，一般取3～4個(gè)點(diǎn)共計(jì)注人局麻混合劑6～8mL。針頭運(yùn)動(dòng)可以減少藥物注入血管的的風(fēng)險(xiǎn)，先行皮下浸潤(rùn)可減少皮內(nèi)浸潤(rùn)的不適。（2）髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的麻醉：切開(kāi)皮膚后，在切口的外側(cè)角向腹外斜肌腱膜下注入混合液5mL，局麻混合劑流經(jīng)圍閉的腹股溝管并麻醉了在這個(gè)區(qū)域內(nèi)的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。切開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，再于神經(jīng)最上端側(cè)方分別注射1%利多卡因2mL以阻滯該神經(jīng)。（3）生殖股神經(jīng)的阻滯：切開(kāi)提睪肌前在提睪肌內(nèi)注射局麻藥約2mL，游離出精索，在精索近內(nèi)環(huán)處內(nèi)注入約0.1～0.2mL的麻醉混合劑，以阻斷生殖股神經(jīng)。（4）疝囊頸的麻醉：游離疝囊至內(nèi)環(huán)口時(shí)需在內(nèi)環(huán)口周?chē)ǜ鼓ぷ⑸渚致樗? mL。如行腹膜前疝修補(bǔ)，則在分離腹膜前間隙時(shí)在腹膜前脂肪層內(nèi)注入3mL的局麻藥物。恥骨結(jié)節(jié)水平也需注射的麻醉混合劑約1～2mL。如術(shù)中還需要縫合陷窩韌帶和恥骨梳韌帶，則在縫合前也要對(duì)其浸潤(rùn)。術(shù)中若患者仍訴疼痛可在相應(yīng)部位追加局麻藥，因術(shù)中大部分藥物可自創(chuàng)面流出，故無(wú)藥物愈量中毒之慮［2］。

2 結(jié)果

麻醉效果滿(mǎn)意，手術(shù)時(shí)間30～75min，平均45min；術(shù)后即可進(jìn)食及下床活動(dòng)，無(wú)心血管等重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生，原合并癥病情穩(wěn)定；術(shù)后疼痛輕微，6例需口服止痛藥；并發(fā)尿潴留1例，陰囊積液2例，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈；住院4～9 d，平均5d，無(wú)切口感染，隨訪1～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

局部麻醉避免了硬膜外麻醉的不良反應(yīng)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用，是腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的一種理想選擇［3］。

3.1 局麻手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）局麻較硬膜外麻醉及全麻的麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)病人的生理干擾小，并發(fā)癥少，安全性高。（2）擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)并存有心、肺疾患的病人均適用。（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少。（4）操作簡(jiǎn)單，外科醫(yī)生經(jīng)短時(shí)間的學(xué)習(xí)即可掌握。（5）無(wú)麻醉恢復(fù)期，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，同時(shí)也減輕護(hù)理工作量［4］。（6）局麻費(fèi)用低廉，減輕了病人的負(fù)擔(dān)。（7）較硬膜外麻醉或全麻的準(zhǔn)備時(shí)間短，可縮短手術(shù)時(shí)間，且無(wú)硬膜外麻醉或全麻等二次創(chuàng)傷。

3.2 局麻藥物的選擇

我們以利多卡因與羅哌卡因的混合液替代曾廣泛使用的利多卡因與布比卡因的混合液。利多卡因起效快，彌散廣，組織穿透性能較好，但作用時(shí)間較短。羅哌卡因脂溶性低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，毒副反應(yīng)輕微，缺點(diǎn)是起效慢。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮各自?xún)?yōu)點(diǎn)，并可減少用藥總量，可減輕藥物毒性。

3.3 應(yīng)用局麻中的幾點(diǎn)體會(huì)

3.3.1 術(shù)前用藥

術(shù)前可應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物以達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜，并在局麻開(kāi)始時(shí)輔以單劑量的芬太尼，則麻醉效果更好。通常在術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用杜冷丁50mg、非那根12.5mg。

3.3.2 不主張使用腎上腺素

濃度為1/200 000的血管收縮劑腎上腺素可以降低吸收入血液循環(huán)的藥物及局部分布，因而可延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)間，但在腹股溝疝手術(shù)不建議使用腎上腺素，因?yàn)楫?dāng)血管收縮作用停止時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)小血管出血。

3.3.3 對(duì)12歲以下心理不穩(wěn)定兒童或患有嚴(yán)重精神疾病的病人不推薦使用；癲癇病人通常禁用；對(duì)于嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝包括巨大的難復(fù)性疝不采用局麻，考慮到手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中可能遇見(jiàn)的困難及部分的肌松問(wèn)題，多采用硬膜外麻醉。

3.3.4 手術(shù)醫(yī)生有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，要熟悉腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)和局部神經(jīng)的分布和走行，準(zhǔn)確選擇麻醉點(diǎn)，掌握好麻醉范圍及深度，并要有足夠的耐心和預(yù)見(jiàn)性。局部麻醉的實(shí)施必須在人員和設(shè)備完善的基礎(chǔ)上進(jìn)行，用于監(jiān)測(cè)和緊急復(fù)蘇的藥物和設(shè)備應(yīng)隨手可得，并于術(shù)前須建立靜脈通路。 應(yīng)用局部麻醉行腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，避免了硬膜外麻醉的不良反應(yīng)，簡(jiǎn)化了術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了患者對(duì)手術(shù)的緊張情緒，降低住院費(fèi)用，且對(duì)手術(shù)操作和手術(shù)效果并無(wú)影響，是腹股溝疝手術(shù)中一種安全、可靠、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式，值得廣泛推廣。