【摘要】 目的：評價腹腔內給予局部麻醉藥物左布比卡因對婦科腹腔鏡術后鎮痛的效果和安全性。方法：120例患者完全隨機分為觀察組和對照組，每組60例。婦科腹腔鏡手術結束前，觀察組腹腔內注射0.375%左布比卡因30ml，對照組腹腔內注射0.9%氯化鈉液30 ml，分別在術后的1、6、12、24小時記錄患者在安靜和咳嗽狀態下的模擬鎮痛評分，麻醉性鎮痛藥的使用情況，記錄術后鎮痛維持時間和各種不良反應的發生情況。結果：觀察時間內，安靜和咳嗽狀態下，觀察組對切口和腹腔內疼痛的鎮痛效果均較對照組好，VAS評分<4分，差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組肩背疼痛的發生率(16.67%)較對照組(53.33%)明顯降低(P<0.05);觀察組術后平均鎮痛時間(23.6±1.2h)比對照組(2.3±1.4h)明顯增加(P<0.05);術后觀察組麻醉性鎮痛藥的使用率6.67%，對照組83.33%，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。術后兩組惡心、嘔吐的發生率(40.00%，43.33%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：婦科腹腔鏡術后，在腹腔內給予左布比卡因的鎮痛效果明顯、使用方便、安全，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 左布比卡因; 術后疼痛; 婦科腹腔鏡; 腹腔內給藥

腹腔鏡手術在婦科應用廣泛，雖然損傷小、恢復快，但術后疼痛仍然是患者感到不適的重要原因之一。引起婦科腹腔鏡術后疼痛的原因很多，包括手術穿刺孔、腹腔內手術創面、CO2氣腹對腹腔臟器和腹壁的牽拉以及術后殘留CO2對腹膜的持續刺激等。疼痛主要包括肩背部疼痛和腹壁傷口痛[1，2]，最嚴重的疼痛常發生在術后第1天，資料顯示大約有73%～80%的患者在術后第1天需要使用鎮痛劑緩解疼痛[3]。

我們選用的左布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，它具有起效快、彌散廣、穿透性強、安全范圍大的特點。有研究表明，應用100 ～150 mg的布比卡因注入腹腔內后，其血藥濃度約為1μg/ml，離中毒水平3μg/ml相差甚遠[4]。該藥腹腔鎮痛的具體作用機制尚不清楚，可能是通過對局部神經傳導的阻滯起作用，阻斷外周感受器將痛覺沖動傳入中樞神經系統，起到預先鎮痛和局部抗感染作用，減少炎癥因子的釋放，進而阻止炎癥因子所介導的痛覺刺激向中樞神經系統的傳導。

我們在腹腔鏡術后于腹腔內留置左布比卡因和0.9%氯化鈉液，通過觀察患者術后疼痛的情況，檢測左布比卡因的鎮痛效果，以期尋找一種理想的術后鎮痛的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在患者知情同意的情況下進行以下隨機對照研究。婦科行腹腔鏡手術的患者共120例，患者年齡15～48歲，體重45～65 kg。臨床診斷包括輸卵管妊娠、不孕癥、卵巢腫瘤。所有患者既往均無腹部手術史及對阿片類和酰胺類局部麻醉藥過敏史。術前肝、腎功能正常，無心肺疾患及代謝紊亂，兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及分組 麻醉誘導采用丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼為2～3μg/kg，阿屈庫銨0.1 mg/kg。持續電子微泵注射丙泊酚、瑞芬太尼、阿屈庫銨維持麻醉，腹腔內氣腹壓力維持在12 mmHg，呼吸末CO2維持在35～45 mmHg。手術結束時，患者被隨機分配成兩組，每組60例，觀察組腹腔內注射0.375%左布比卡因30 ml;對照組腹腔內注射0.9%氯化鈉液30 ml。表1 兩組患者的一般情況比較注：P<0.05代表差異具有統計學意義。

1.2.2 觀察方法 在手術結束的時候充分利用腹部的擠壓排出腹腔內的CO2，分別在術后1、6、12、24小時記錄患者在安靜和咳嗽狀況下的鎮痛評分、疼痛的部位(包括切口、腹腔內和肩背)。患者不能忍受疼痛時給予肌內注射鹽酸哌替啶100 mg鎮痛，同時記錄患者術后24小時內使用鎮痛藥的次數。記錄患者的惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制和尿潴留的發生情況。患者、護士和評估醫師均對設計方案未知。

1.2.3 疼痛評分標準 疼痛采取視覺模擬鎮痛評分(VAS)，0分表示沒有疼痛，10分表示無法忍受的疼痛， 根據患者移動標尺的位置可以讀出相應的分值。

1.3統計學處理

統計分析采用SPSS 11.0版本，計量資料采用±s，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛評分情況比較

術后1、6、12、24小時點，觀察組對切口和腹腔內疼痛的鎮痛效果均較對照組好，VAS評分均<4分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。肩背部疼痛的發生率，觀察組有5例(16.67%)，對照組有16例(53.33%)，差異有統計學意義(χ2=17.38，P<0.05)。表2 兩組患者安靜和咳嗽狀態下VAS評分注：P<0.05代表差異具有統計學意義。

2.2 術后鎮痛時間比較

觀察組23.6±1.2h，對照組2.3±1.4h，差異有統計學意義(t=62.65，P<0.05)。

2.3 術后不良反應及鎮痛藥使用情況

觀察組術后加用鎮痛藥2例(6.67%)，對照組術后加用鎮痛藥25例(83.33%)，兩組相比，差異有統計學意義(χ2=35.62，P<0.05)。觀察組有12例(40.00%)術后發生惡心、嘔吐，對照組有13例(43.33%)發生惡心、嘔吐，兩組相比，差異無統計學意義(χ2=0.07，P>0.05)，兩組均無瘙癢、呼吸抑制和尿潴留等并發癥的發生。

3 討論

腹腔鏡手術后在腹腔內留置局部麻醉藥物是一種較新的術后鎮痛方式，它具有安全、有效、經濟、無創等特點。觀察組患者觀察時間內VAS評分均在4分以下;肩背痛的發生率也明顯低于對照組，基本能滿足患者術后鎮痛的要求;觀察組2例追加鎮痛藥，對照組25例需追加鎮痛藥。兩組患者惡心、嘔吐的發生率較高，提示腹腔內留置局部麻醉藥物的術后鎮痛方式對CO2持續刺激腹膜所導致的惡心、嘔吐沒有緩解作用。全組沒有發生明顯的不良反應和瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等并發癥。試驗過程中沒有測量左布比卡因的濃度，也未發現局部麻醉藥中毒癥狀。但必須注意，局部麻醉藥腹腔內注射后，其吸收是快速的，一次大劑量注射后，血藥濃度可能會迅速上升至中毒濃度，在全身麻醉狀態下，中毒癥狀有可能被掩蓋，因此盡管這種劑量發生局部麻醉藥中毒的可能性很小，但仍必須注意這一情況。

腹腔鏡術后疼痛可能是多種因素共同作用下產生的，本組患者雖然術后疼痛得到有效控制，基本能滿足患者術后鎮痛的要求，全組患者也沒有明顯的不良反應和并發癥發生，可以在臨床上推廣使用。但我們還需要更加深入的研究，一方面需要加快對左布比卡因作用機理的研究，以更好地指導臨床使用;另一方面，也可以嘗試將幾種鎮痛方法聯合使用，更好地發揮鎮痛效果。隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，對其術后鎮痛的研究會越來越深入，必將會有更多的新思路和新方法。

【參考文獻】 1 畢麗儀. 婦科腹腔鏡圍手術期的護理. 中國醫藥指南， 2010， 2 :122～123. 2 范臘梅. 外科病人術后疼痛評估與護理. 全科護理，2009， 36 :3339. 3 O'Hanlon DM， Colbert S， Ragheb J， et al.Intraperitoneal pethidine versusintramuscular pethidine for the relief of pain after laparoscopic cholecystectomy:randomized trial. World Journal ofSurgery， 2002， 26 (12) :1432～1436. 4 金紅梅. 婦科腹腔鏡手術并發癥臨床分析. 長江大學學報(自科版)醫學卷， 2009， 4 :143～144.