【關鍵詞】局部麻醉術前處理

在滿意實施的情況下，局部麻醉是一種十分完美的麻醉方法，它能夠使患者、麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師均感到滿意和舒適。但是，成功局部麻醉所帶來的喜悅只能是大量艱苦工作的結果。局部麻醉的手術前、手術中和手術后處理與全身麻醉存在有明顯的差別，本章將簡述局部麻醉患者的臨床處理原則。

1手術前訪視

必須強調，患者的手術前準備是決定局部麻醉成功與否的一個關鍵因素。手術前訪視可使麻醉科醫(yī)師與患者建立親密的關系，保證患者的合作性，從而使局部麻醉操作更加容易。

麻醉科醫(yī)師應采用患者所能理解的語言對其所預期的問題進行詳細的解釋。如果麻醉科醫(yī)師本人曾經接受過局部麻醉處理，這對解釋工作會有極大幫助。如果神經阻滯操作中需要誘發(fā)出異感，則應對患者詳細說明與異感有關的問題。如果患者在手術中將保持清醒狀態(tài)，麻醉科醫(yī)師應謹慎地向患者解釋，他們在手術中可能仍有某些感覺，而且他們能夠感受到移動、溫暖或寒冷的感覺；否則患者可能會將各種刺激當成疼痛，從而導致麻醉科醫(yī)師對患者采取不必要的措施。但是必須強調的是，對于任何真正的疼痛，均應立即進行處理。

手術前訪視的一個很好方法是：首先向患者指出所選局部麻醉方法的優(yōu)點—恢復早、手術后無痛、惡心和嘔吐發(fā)生率低等；隨后向患者解釋他在神經阻滯前、中和后將會體驗到的情況。麻醉科醫(yī)師常常需要向患者做出保證，他在手術中不會看見手術操作過程。另外，麻醉科醫(yī)師亦應該告知患者，手術后的運動神經阻滯時間可能會比感覺神經阻滯時間長。

2患者的準備

與全身麻醉患者一樣，大范圍神經阻滯患者的手術前準備應該從手術日午夜開始禁食。計劃實施周圍神經阻滯的患者，在預期手術開始前4h可進清淡飲食，例如茶和烤面包片。如果沒有禁忌證，可允許患者按常規(guī)時間喝一口水來服用其正常服用的藥物。患者應盡可能在手術前排空膀胱內的尿液。如果在蛛網膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯中患者的膀胱過度膨脹，手術后需要置管導尿的機會就可明顯增加。對于實施周圍神經阻滯的患者，膀胱充盈不僅可使患者感覺不適，而且會對手術造成干擾。

3麻醉前用藥

雖然一些患者在經過麻醉科醫(yī)師的手術前訪視和對擬實施的局部麻醉操作進行詳細解釋之后就不需要麻醉前用藥了，但是大多數的患者則需要應用麻醉前用藥。麻醉前用藥的目的是緩解疼痛和焦慮以及預防局部麻醉藥的不良反應。

3.1 常用的藥物

阿片類藥物 在合并骨折或其他疼痛性疾病的患者需要進行鎮(zhèn)痛處理。這可減輕向手術室轉運患者以及為神經實施局部麻醉操作擺放體位所造成的痛苦。在這種情況下，阿片類藥物十分適用，雖然這些藥物具有許多不利于局部麻醉患者的特性，例如惡心、嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和胃排空延遲等。但有證據顯示，在局部麻醉前應用阿片類藥物可減少手術后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。 苯二氮革類藥物 對于將在局部麻醉下實施手術的患者來講，抗焦慮藥物例如地西泮、勞拉西泮和替馬西泮是十分有用的麻醉前用藥。口服地西泮(2.5～10mg，手術前2h)的臨床應用十分普遍，特別是因為地西泮具有抗驚厥作用的優(yōu)點，因而能夠增加患者所能耐受意外性過量用藥的安全閾值。但是，在這些情況下應用地西泮至少存在兩個明顯的缺點：①地西泮的作用時間很長，尤其是在老年患者；②地西泮對中樞神經系統(tǒng)的抑制作用可引起不良影響，因為地西泮可使局部麻醉藥在不引起任何中樞神經系統(tǒng)前驅表現和癥狀的情況下即產生心血管系統(tǒng)毒性作用。另外，Gregg等亦曾對地西泮作為布比卡因局部麻醉前用藥的保護作用提出過疑問。因為布比卡因可通過中樞作用而增加交感神經系統(tǒng)的活性，從而可對抗其心肌抑制作用。

勞拉西泮(手術前2h應用1～2.5mg)起效緩慢，作用時間很長。與地西泮一樣，勞拉西泮既可口服，又可經腸道外途徑給藥。許多麻醉科醫(yī)師更多是讓患者在手術前1h口服替馬西泮10～30mg，該藥作用時間相對較短，是一種有效的抗焦慮藥物，并且不良反應極為少見。但是替馬西泮不具有遺忘作用，如果需要遺忘作用，則需要使用其他苯二氮革類藥物，例如勞拉西泮。

3.2 其他麻醉前用藥

除了阿利馬嗪在小兒患者還有所應用之外，吩噻嗪類藥物很少作為局部麻醉前用藥。丁酰苯類藥物例如氟哌利多不宜用作局部麻醉前用藥。表面上它們可使患者放松并且合作，實際上患者十分焦慮。雖然在特殊情況下需要給患者應用抗膽堿藥物和鎮(zhèn)吐藥物，但是在局部麻醉前，并不需要常規(guī)應用這些藥物。

有些麻醉科醫(yī)師通常是在長時間手術之前應用長效非甾類抗炎藥物。此類藥物有助于預防長時間不活動所引起的僵直。即使是在應用淺全身麻醉的情況下，僵直亦可引起患者不適。手術前夜口服吡羅昔康20mg或在手術前2～4h應用雙氟尼柳500mg可能會有所幫助。需要注意的是，不能給胃腸道疾病、腎臟疾病或凝血疾病患者應用非甾類抗炎藥物。

在分泌物過多有可能引起意外性問題的情況下，應用抗膽堿能藥物(例如阿托品和東莨菪堿)可能會有所幫助。對于大多數實施局部麻醉的患者來講，抗膽堿能藥物所產生的干燥作用是不必要的不適感覺。如果需要應用抗膽堿能藥物的解迷走神經作用，即時靜脈注射阿托品的效果較好。

參 考 文 獻

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