作者：戴先鵬，熊國(guó)祚，申 昕，陳亞軍

【摘要】 目的 探討局部浸潤(rùn)麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用體會(huì)。方法 觀察84例局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)的術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)情況，住院費(fèi)用。結(jié)果 本組84例病例均手術(shù)順利，麻醉滿意，無(wú)1例中轉(zhuǎn)麻醉，術(shù)后恢復(fù)滿意，費(fèi)用較同期其他方式麻醉患者減少600~1000元左右。結(jié)論 局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全可靠經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)老齡病例。

【關(guān)鍵詞】 疝;腹股溝;局部麻醉

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，在國(guó)內(nèi)外已是一個(gè)普及手術(shù)[1]。常在連續(xù)硬膜外麻醉下實(shí)施。近來(lái)很多文獻(xiàn)報(bào)道[2]可用局部麻醉，筆者從2007—2009年底對(duì)84例患者使用局部麻醉下行這種手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全組84例，其中男72例，女12例;年齡在60歲以下的32例，大于60歲的52例。腹股溝斜疝70例，直疝14例，單側(cè)76例，雙側(cè)8例，復(fù)發(fā)疝8例，合并有肺部或心血管疾患的有30例。

1.2 麻醉方式

麻醉采用利多卡因做腹股溝區(qū)逐層局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉前常規(guī)肌注度冷丁50mg，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓和血氧飽和度，用1%利多卡因(控制在300mg以內(nèi))加入數(shù)滴腎上腺素以延緩吸收，延長(zhǎng)藥效，減輕局麻藥物的毒副作用。皮下浸潤(rùn)麻醉滿意后，切開(kāi)皮膚，皮下脂肪層，注意結(jié)扎腹壁淺靜脈，至腹外斜肌腱膜層，膜下注入局麻藥物2～3ml，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜并解剖出髂腹下與髂腹溝神經(jīng)，分別予浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)于恥骨結(jié)節(jié)上方注入1ml麻醉藥物麻醉生殖股神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程中于提睪肌內(nèi)、內(nèi)環(huán)區(qū)、疝囊內(nèi)均注入少量麻醉藥以達(dá)到滿意的麻醉效果。

1.3 手術(shù)方法

主要采用平片或疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程與普通手術(shù)相似，術(shù)中均采用高頻電刀便于止血，游離腱膜下間隙足夠大，內(nèi)側(cè)達(dá)聯(lián)合腱，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，上方過(guò)弓狀緣，下方至恥骨結(jié)節(jié)，注意勿結(jié)扎或離斷髂腹股溝區(qū)神經(jīng)，游離精索疝囊至疝環(huán)頸腹膜外脂肪處。

1.3.1 平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

高位結(jié)扎疝囊頸后，將平片放置在精索下方，并分別固定于腹股溝韌帶和聯(lián)合腱上、下端應(yīng)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)。并固定于上方筋膜，注意勿縫于骨膜，以免術(shù)后發(fā)生出血及疼痛，上方補(bǔ)片于精索穿出處重疊成魚尾狀，并與下方組織固定。

1.3.2 疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)

完全剝離疝囊至高位后，將疝囊回納腹腔。如疝囊過(guò)大則距疝環(huán)頸3～4cm處橫斷疝囊成小疝囊，以錐型補(bǔ)片或?qū)⑵狡灾瞥蓚阈危钊雰?nèi)環(huán)處，周邊固定4～6針，對(duì)于較大內(nèi)環(huán)口，則還需收緊重建內(nèi)環(huán)口，再將平片放置在精索下方，并與周邊分別固定。

1.3.3 普理靈三合一(PHS)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

游離出疝囊后，輕輕提起疝囊，分離出腹膜和腹橫筋膜之間的恥骨肌孔間隙。建立一個(gè)以疝環(huán)為中心直徑約10cm的間隙。小疝囊直接送回腹腔，大疝囊切除疝囊，近端關(guān)閉后送回腹腔。把上層補(bǔ)片對(duì)折用中彎鉗夾住，經(jīng)疝環(huán)放置至恥骨肌孔間隙，牽引上層補(bǔ)片用手指插入補(bǔ)片連接部凹陷處下推，把下層補(bǔ)片展平在間隙，連接體置于疝環(huán)內(nèi)，上層補(bǔ)片置于腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)展平，并與周邊分別固定。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中均麻醉滿意，無(wú)1例中轉(zhuǎn)麻醉。手術(shù)過(guò)程順利，平均手術(shù)時(shí)間為(50±10)min，全部患者術(shù)后4～24h內(nèi)下床活動(dòng)，術(shù)后可以立即進(jìn)食，有12例患者術(shù)后切口疼痛難以忍受，經(jīng)肌肉注射鹽酸曲馬多后緩解，未出現(xiàn)切口感染，皮下積血，陰囊血腫現(xiàn)象，28例患者出現(xiàn)不同程度陰囊水腫，但均未行特殊處理自然緩解。經(jīng)輔助熱敷后，無(wú)1例發(fā)生尿潴留，平均住院費(fèi)用為2000元左右(不含修補(bǔ)材料費(fèi)用)，比同期其他方式麻醉患者減少600~1000元左右，平均住院天數(shù)3~7天，隨訪至今，有2例訴腹股溝區(qū)疼痛患者，均于6個(gè)月左右后自行緩解，回訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 麻醉效果和安全性

本組手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)肌注度冷丁50~100mg，術(shù)中采用“逐層局部浸潤(rùn)麻醉”可以獲得較好的麻醉效果，無(wú)1例因疼痛或其他而中轉(zhuǎn)麻醉，手術(shù)時(shí)間與其他麻醉方式的手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)滿意。另外，老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹壁強(qiáng)度降低等而成為腹股溝疝的好發(fā)人群，同時(shí)，老年人常伴有心腦血管疾患、高血壓病、糖尿病等增加手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，采用局部浸潤(rùn)麻醉能最大限度地降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是給合并有心肺疾患難以耐受麻醉的老年人提供了一種相對(duì)安全的麻醉方式。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

采用局部麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，可以較早下床活動(dòng)，較大程度地縮短了臥床時(shí)間，從而避免了因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致相應(yīng)的肺部感染腹脹等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)中恰當(dāng)?shù)厥褂秒姷叮瑥氐字寡g(shù)后以食用鹽袋加壓壓迫傷口，術(shù)后亦難以出現(xiàn)傷口積血，陰囊血腫，尤其是尿潴留，硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率可以達(dá)到20%[3]，高尿潴留發(fā)生率的原因主要是硬膜外麻醉本身引起的并發(fā)癥[4]。局部麻醉組患者因無(wú)麻醉因素干擾而無(wú)1例發(fā)生尿潴留，降低了因?qū)蚨鴮?dǎo)致的并發(fā)癥和額外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 費(fèi)用問(wèn)題

局部浸潤(rùn)麻醉收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元/次，椎管內(nèi)麻醉為300元/次，明顯超出局部麻醉，同時(shí)局部麻醉可以減少住院天數(shù)，恢復(fù)順利，較大程度地降低費(fèi)用，比同期其他方式麻醉患者住院費(fèi)用減少600~1000元左右。局部浸潤(rùn)麻醉下行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用，提升老百姓的看病能力開(kāi)辟了新途徑。國(guó)內(nèi)大部分腹股溝疝手術(shù)采用聯(lián)合麻醉或全麻，住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，致使無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)顯示不明顯[5]，應(yīng)用局部麻醉完成無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，患者痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低、花費(fèi)少，獲得很好的臨床效果。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全可靠簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)老齡病例。