【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉 脊神經(jīng) 感覺(jué)異常 治療及預(yù)后

腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)適用范圍廣，鎮(zhèn)痛完善，肌松完全，誘導(dǎo)快，操作方便，已成為國(guó)內(nèi)主要麻醉方法之一。但由于初學(xué)者穿刺中操作水平有限，操作不正規(guī)和管理經(jīng)驗(yàn)不足，可能出現(xiàn)一些神經(jīng)并發(fā)癥，而且如處理不恰當(dāng)極易引起醫(yī)療糾紛，并造成患者精神壓力大和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)引起我們足夠的重視。襄樊市襄陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院自2004年至今共施行腰硬聯(lián)合麻醉已逾10 000例，其中術(shù)后出現(xiàn)脊神經(jīng)感覺(jué)異常52例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后出現(xiàn)脊神經(jīng)感覺(jué)異常病例52例，其中男7例，女45例，年齡18~67歲，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)脊神經(jīng)病變癥狀及其他合并癥，其中子宮下段剖宮手術(shù)21例，子宮肌瘤8例，附件包塊11例，急性闌尾炎6例，下肢手術(shù)6例。

1.2 麻醉過(guò)程 所有患者均常規(guī)給予術(shù)前用藥，使用腰硬聯(lián)合阻滯穿刺包(河南駝人集團(tuán)生產(chǎn)Ⅰ型包)，以L2~3間隙或L3~4間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后用針中針行腰穿，成功后頭向注入0.75%布比卡因1.2~2.0 ml，退出腰穿刺針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管。其中21例在腰穿過(guò)程中出現(xiàn)觸電感和(或)痛感，29例針置入硬膜外導(dǎo)管過(guò)程中有觸電感，2例整個(gè)麻醉過(guò)程中無(wú)異常。

1.3 臨床表現(xiàn) 52例患者均于術(shù)后第2天隨訪訴局部感覺(jué)異常，其中大腿外側(cè)區(qū)股外側(cè)皮神經(jīng)(L2~3分支)支配區(qū)域麻木37例，會(huì)陰區(qū)麻木10例，L4~S1支配區(qū)域麻木5例。其中1例痛覺(jué)過(guò)敏。所有患者均無(wú)尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其他不適。

1.4 治療處理 所有患者發(fā)現(xiàn)異常立即給予治療，方案為：地塞米松10 mg，靜注，每日1次，連用2~3天，并輔以口服復(fù)合維生素B，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者加理療、針灸等中醫(yī)治療，加上心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張、恐懼心理。

1.5 預(yù)后 治療觀察1~2周后均有不同程度好轉(zhuǎn)或痊愈出院。1個(gè)月后隨訪，有9例患者仍有部分感覺(jué)減退，但較出院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。1例患者仍有痛覺(jué)過(guò)敏;其余痊愈。2個(gè)月后隨訪，仍有1例患者會(huì)陰區(qū)麻木，但未就診。

2 討論

腰硬聯(lián)合麻醉操作引起局部神經(jīng)根損傷在臨床上雖然罕見(jiàn)，經(jīng)積極治療后大多預(yù)后較好，所以沒(méi)有引起麻醉醫(yī)師足夠的重視。但其易引起患者心理恐懼，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛應(yīng)引起我們足夠重視。近年來(lái)，我科新招聘了一批大學(xué)生，再加上培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的麻醉醫(yī)師，他們麻醉基礎(chǔ)較差，經(jīng)驗(yàn)不足，穿刺水平亟待提高。局部神經(jīng)損傷的原因包括：局麻藥的神經(jīng)毒性作用;操作引起神經(jīng)并發(fā)癥包括穿刺針造成的脊神經(jīng)根和脊髓損傷、神經(jīng)血腫、脊髓神經(jīng)缺血、感染并發(fā)癥;將化學(xué)制劑(如消毒液或洗滌劑)帶入到硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔引起神經(jīng)損傷;患者并存的神經(jīng)疾患，如椎間盤突出、腫瘤轉(zhuǎn)移。本文所總結(jié)的52例患者均為神經(jīng)根損傷，依據(jù)如下：(1)52例患者均為成年，所選穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2~3或L3~4間隙，而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[1];(2)穿刺時(shí)有觸電感或(和)痛感，但無(wú)劇烈疼痛，且無(wú)肌力減退或截癱表現(xiàn);(3)異常以感覺(jué)障礙為主，有典型的根痛癥狀，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙;(4)感覺(jué)缺乏僅限于1~2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)的平面基本一致[2]。

臨床實(shí)踐中此類患者的處理關(guān)鍵在于及時(shí)診斷，及時(shí)處理，及時(shí)排除脊髓損傷及硬膜外血腫或感染致硬膜外膿腫，積極治療。目前尚無(wú)快速的客觀診斷方法，常根據(jù)患者的反應(yīng)和操作者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，患者的異感或疼痛不應(yīng)忽視，異感是神經(jīng)刺激的典型癥狀，若出現(xiàn)疼痛則損傷的可能性更大。 確診后口服維生素B可促進(jìn)神經(jīng)根修復(fù)，同時(shí)應(yīng)用地塞米松、甘露醇脫水以減輕損傷后水腫加重神經(jīng)損傷。心理影響因素不可忽視，觀察治療1~2周至1個(gè)月左右，預(yù)后較好。1例未愈患者考慮為：(1)神經(jīng)根受壓，穿刺后水腫壓迫L5、S1椎間盤突出壓迫?(2)局麻藥的神經(jīng)毒性[3]?但由于未隨診，一直無(wú)法進(jìn)一步診治。對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，關(guān)鍵在于提高穿刺水平，嚴(yán)格規(guī)范操作，盡量減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷除與麻醉相關(guān)以外，還應(yīng)考慮到由其他原因所致，如術(shù)中患者的體位以及產(chǎn)婦的產(chǎn)后神經(jīng)損傷等，因此麻醉醫(yī)生對(duì)于手術(shù)后神經(jīng)損傷的患者應(yīng)冷靜對(duì)待并采取及時(shí)正確的方式處理。