稽留流產是指胚胎或胎兒已死亡仍然滯留在宮腔內尚未自然排出者[1]，易引起組織壞死機化，與子宮壁緊密粘連，不易完全剝離，可造成刮宮困難。傳統治療方法往往用直接清宮術。作者采用倍美力配伍米索前列醇聯合靜脈麻醉治療稽留流產60例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例入選條件

(1)年齡<40周歲；(2)孕周<16周；(3)宮體小于12周；(4)凝血功能及肝功能正常；(5)子宮無器質性疾病；（6）無米索前列醇、異丙酚及氯胺酮用藥禁忌證，無藥物過敏史。

1.2 一般資料

我院2007年6月～2009年6月共收治的稽留流產120例，均符合上述入選條件。隨機分成觀察組60例，年齡(24±8)歲，孕周12～16周；對照組60例，年齡(25±6)歲，孕周12～l6周。2組患者的年齡、體重等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3方法

觀察組口服結合型雌激素(商品名：倍美力，美國惠氏制藥公司生產，每片0．625mg)5mg，每日1次。連續給藥3d，第4天于陰道后穹隆或直腸放置米索前列醇400～600 μg，用藥后2～4 h之內行無痛清宮術。術前禁食4-6h，建立靜脈通道，由麻醉師實施靜脈麻醉。麻醉方法為異丙酚2．5rag／kg靜推，氯胺酮20-25rag靜推。對照組僅口服結合型雌激素5mg，每日1次，連續3d。第4天行無痛清宮術。麻醉方法同上。

1．4 觀察項目 ①用藥期間陰道出血及腹痛；②清宮時宮頸軟化程度， 出血量．并監測血壓、脈搏、呼吸；③ 清宮后陰道出血時間，1周后常規B超檢查證實有宮內殘留時再次清官，并記錄清宮次數。

1．5 統計學處理各組均數的顯著性檢驗用t檢驗；率的顯著性檢驗用х2 檢驗。

2 結果

2.1 宮頸擴張情況

觀察組60例術時不需再擴張宮頸，直接用7或8號吸管清宮59例(98％)，而對照組僅9例(15％)，差別有統計學意義(P<0.01)。

2.2 清宮時出血量

觀察組為(40.23±17.15)mL，對照組為(60.84±26.58)mL，差別有統計學意義(P<0.005)。 2.3 清宮并發癥人工流產綜合征：觀察組1例(2％)，對照組12例(20％)。

2.4 藥物反應

觀察組陰道后穹窿放置米索前列醇后2例出現胃腸道癥狀：腹瀉、惡心，均能耐受，未予特殊處理。對照組無明顯不良反應。

3 討論

稽留流產在臨床上同先兆流產、難免流產、不全流產及習慣性流產均屬于自然流產。稽留流產為一種特殊類型的自然流產，發病率近年有增高趨勢，通常胚胎或胎兒死亡后大多在3周內自然排出。稽留流產胚胎或胎兒延遲排出原因不明，可能與孕婦體內低雌孕激素水平、子宮敏感性降低、內源性前列腺素缺乏以及過于積極保胎等有關 [2]。

在臨床上，稽留流產由于胚胎或胎兒死亡后有時可能有羊水吸收、組織壞死機化，與子宮壁緊密粘連，不易完全剝離，可造成刮宮困難，刮宮術中術后易造成出血，特別是未產婦宮頸硬、宮口松弛困難。如死亡的胚胎或胎兒組織在體內稽留時間過長，可造成組織溶解，釋放凝血酶進入母體血液循環，易引起凝血功能障礙，甚至出現彌漫性血管內凝血(DIC)，造成嚴重的出血。因此，在臨床上稽留流產在診斷、治療和并發癥方面有其特殊性，及時、有效清除宮腔內容物為治療的關鍵。結合型雌激素是從妊馬尿中提得的含雌酮硫酸鈉和馬烯雌酮硫酸鈉的混合物，亦可由雌酮和馬烯雌酮經人工合成而得。妊馬尿中提得的混合物應含雌酮硫酸鈉52.5％-61.5％和馬烯雌酮硫酸鈉22.5％-30.5％ ，此外，還含有雌二醇、二氫馬烯酮的硫酸結合物。天然來源的結合型雌激素為淺黃色無定形粉末，無臭或微臭。合成所得為白色結晶性粉末，溶于水，密閉保存，作用與雌二醇相似。特點是口服有效，且有較好的毛細血管出血的止血作用，臨床用于絕經期綜合征、老年性陰道炎、功能性子宮出血、消化道出血和前列腺癌等。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E衍生物，其可刺激子宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維，軟化宮頸，順應性增高[3]。使宮頸易于擴張，避免和減輕了擴宮的機械性損傷和牽拉刺激，大大降低了患者的痛苦。手術時間縮短，人流綜合征發生率降低。同時也可誘發和加強子宮平滑肌收縮作用，促使妊娠物剝離排出，術中出血明顯減少，術后陰道流血持續時間亦縮短。陰道或直腸給藥米索前列醇可降低口服時對胃腸道的刺激，故副作用發生率低于口服米索方案，且陰道或直腸用藥吸收快，較口服可提高流產率。異丙酚與氯胺酮均是速效麻醉藥，兩者配伍應用可加強鎮痛作用，麻醉質量和蘇醒時間不受影響。但術中必須有專人觀察，麻醉師監護，以防止患者呼吸暫停，保證手術順利進行。本文應用結合型雌激素配伍米索前列醇治療稽留流產較單用結合型雌激素宮頸擴張效果好，并配合靜脈麻醉，延長了鎮痛作用時間，減少了手術困難。鎮痛效果好，宮口擴張理想，術中出血少，手術一次成功率高，術后恢復快，臨床效果確切，符合廣大患者的身心需求，是較為理想的終止稽留流產的方法。

參 考 文 獻

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2004，90-92.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，1999：618-621.

[3]王妍.米索前列醇用于稽留流產I臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2004，8(4):96.