作者：冉燃，王振宇，彭紅軍，陳衛東，李正平

【摘要】 目的 探討丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于小兒腹腔鏡疝修補術的麻醉安全與效果。方法 選擇小兒腹腔鏡疝修補術患兒100例，隨機分為丙泊酚聯合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯合芬太尼組(I-F組)各50例。麻醉誘導：P-R組靜注瑞芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F組靜注芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，對不配合的患兒入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，誘導時丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持續泵注;I-F組持續吸入0.5～2.0 vol%的異氟烷，60% N2O，切皮前給予芬太尼2 μg/kg，術中根據患兒的HR和BP及體動情況調整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和異氟烷吸入濃度。連續觀察并記錄患兒在麻醉誘導、麻醉維持與麻醉恢復過程中的ECG、HR、BP、SpO2、PetCO2變化情況和不良反應。結果 兩組患兒麻醉效果均滿意，但麻醉恢復時間P-R組明顯短于I-F組(P<0.01)，且在麻醉恢復期患兒出現煩躁、躁動、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應的P-R組明顯少于I-F組(P<0.01);拔管前后I-F組的HR和BP顯著高于P-R組(P<0.01)。結論 丙泊酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡下小兒疝修補術可使術中血流動力學更為平穩，麻醉恢復更為迅速安全，不良反應發生率更低，更適宜于小兒腔鏡手術的麻醉。

【關鍵詞】 丙泊酚 瑞芬太尼 疝 小兒 腹腔鏡手術 全身麻醉

隨著腹腔鏡手術的日趨成熟，越來越多地應用到小兒腹腔手術中，因為小兒腹腔鏡下行疝修補手術時間不長，術中實施人工CO2氣腹，使腹內壓升高，壓迫血管，上抬膈肌及應激反應，可使患兒血壓升高、心率增快，所以應選用起效快、麻醉可控性強、作用時間短、蘇醒迅速且安全的麻醉方法。我們將泵注丙泊酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應用在小兒腹腔鏡手術中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇1～6歲的小兒疝患兒100例，ASAⅠ~Ⅱ級，擇期在腹腔鏡下行疝氣修補術，隨機分為兩組各50例：丙泊酚聯合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯合芬太尼組(I-F組)。兩組患兒的性別、年齡、體重、手術方式、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。詳見表1。

1.2 麻醉與監測方法 兩組患兒術前30 min肌注阿托品10～20 μg/kg。對不配合的患兒入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，誘導時丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。入室后建立靜脈輸液通道，連接COLIN·BP-508多功能監護儀連續監測ECG、HR、表1 兩組患兒一般資料比較注：兩組比較，P>0.05

BP、SpO2、PetCO2。麻醉誘導：P-R組瑞芬太尼2 μg/kg(加入莫非管，滴入時間不少于1 min)，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F組芬太尼2μg/kg，卡肌寧0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插管成功后即接麻醉機行控制呼吸，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率18～22 次/min，維持PetCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持續泵注，手術結束停注丙泊酚和瑞芬太尼;I-F組持續吸入0.5～2.0 vol%的異氟烷，60%的N2O，切皮前給予芬太尼2 μg/kg，手術結束前5 min停止吸入異氟烷和N2O。術中根據患兒的HR和BP及體動情況調整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和異氟烷吸入濃度。分別在誘導前2 min(T0)、誘導后2 min(T1)、插管后2 min(T2)、切皮時(T3)、氣腹后15 min(T4)、術畢時(T5)和拔管后2 min(T6)，觀察記錄患兒的HR、BP變化和不良反應情況以及自主呼吸恢復時間、蘇醒時間(呼之睜眼)、拔管時間、定向能力恢復時間。術畢給予2.5～5 mg地塞米松，必要時使用肌松藥拮抗劑。

1.3 統計學處理 所有數據輸入SPSS統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示。組內組間比較采用樣本t檢驗和χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測指標 患兒的ECG、SpO2、PetCO2兩組差異無統計學意義，均在正常范圍，HR和MAP見表2。

2.2 麻醉恢復情況 見表3。兩組患兒手術結束至自主呼吸恢復時間、蘇醒時間(呼之睜眼)、拔管時間、定向能力恢復時間、送出手術室時間、躁動、嗆咳和惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥，其代謝不依賴肝腎，易于被血液和其他組織里非特異性酯酶水解，因此，其作用持續時間短、起效快、清除快、鎮痛效果好并無蓄積，與丙泊酚聯合應用有加強效應[1]。同時瑞芬太尼還有減慢心率，降低血壓的作用，能有效防止因人工CO2氣腹所致腹內壓升高，上抬膈肌及應激反應等而引起的血壓升高、心率增表2 兩組患兒手術期間HR和MAP情況比較注：與I-F組比較，△P<0.05;與I-F組比較，#P<0.01;與T0比較，*P<0.01表3 兩組患兒麻醉恢復情況比較 快，有利于患兒術中循環穩定[2]，與本組研究的結果一致。I-F組術中的心率和血壓始終均高于P-R組。丙泊酚具有起效快，麻醉平穩，持續時間短、蘇醒快而完全，但它的缺點是鎮痛作用弱，如果單獨應用丙泊酚用量非常大，難以維持麻醉平穩，與瑞芬太尼復合應用可以彌補阿片類藥物鎮痛作用強大但鎮靜作用不足的弱點，兩者還具有協同作用，從而減少兩者的用量，有利于患者的蘇醒[3]。因此適合肝腎功能發育尚不健全和中樞神經系統發育尚不完善的小兒，既不增加其代謝負擔，同時也減少了呼吸抑制和蘇醒延遲等并發癥[4]。本組研究顯示，在自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向能力恢復時間、送出手術室時間，P-R組明顯優于I-F組，與Larsen等[5]研究丙泊酚復合瑞芬太尼用于成人一致。異氟烷對呼吸道有刺激性，術畢引發嗆咳、躁動、惡心嘔吐，甚至譫妄的可能性大，雖然瑞芬太尼也可能有惡心嘔吐的副作用，但其與丙泊酚復合應用時，因丙泊酚具有較強的抗惡心嘔吐作用[6]，可大大降低術后惡心、嘔吐的發生率。本組研究中出現煩躁、躁動、嗆咳等不良反應的I-F組明顯多于P-R組，僅I-F組有一例發生了惡心嘔吐。可能與兩組麻醉誘導均使用丙泊酚有關。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡下小兒疝修補術可使術中血流動力學更為平穩，麻醉恢復更為迅速安全，不良反應發生率更低，更適宜于小兒腹腔鏡手術的麻醉，值得在臨床推廣。