【摘要】 目的：觀察異丙酚聯(lián)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒斜疝修補(bǔ)手術(shù)中應(yīng)用的安全性、可行性及優(yōu)點(diǎn)。方法：選擇擇期行斜疝修補(bǔ)手術(shù)的小兒患者40 例，隨機(jī)分成兩組，Ⅰ組(實(shí)驗(yàn)組)采用異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉，Ⅱ組(對(duì)照組)采用氯胺酮加地西泮靜脈麻醉。麻醉過(guò)程中監(jiān)測(cè)循環(huán)呼吸相關(guān)參數(shù)，同時(shí)記錄麻醉效果、不良反應(yīng)、氯胺酮用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間。結(jié)果：Ⅰ組的氯胺酮用量明顯少于Ⅱ組(P＜0.05)，術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于Ⅱ組(P＜0.05)，術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)少于Ⅱ組。結(jié)論：異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉用于小兒斜疝修補(bǔ)手術(shù)比氯胺酮加地西泮具有更多優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 異丙酚 氯胺酮 小兒麻醉

斜疝修補(bǔ)手術(shù)是小兒外科常見(jiàn)的手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間短，操作范圍較小，通常在不插管、保留自主呼吸情況下采用氯胺酮靜脈麻醉。對(duì)異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉與傳統(tǒng)的氯胺酮加地西泮靜脈麻醉在小兒疝修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行斜疝修補(bǔ)手術(shù)或疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒40 例，ASAI級(jí)，年齡2～10 歲，術(shù)前無(wú)任何并發(fā)癥，心肺功能正常。隨機(jī)分成兩組，每組20 例，Ⅰ組為試驗(yàn)組，采用氯胺酮聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉，Ⅱ組為對(duì)照組，采用氯胺酮聯(lián)合地西泮靜脈麻醉。

1.2 麻醉方法

兩組均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.2 mg/kg，入室前肌肉注射氯胺酮6 mg/kg，入睡后迅速接入手術(shù)室，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖及無(wú)創(chuàng)血壓。開(kāi)放靜脈通路后，Ⅰ組持續(xù)泵注異丙酚4～6 mg/kg－1·h－1，并根據(jù)需要間斷靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg。Ⅱ組靜脈注射地西泮0.05 mg/kg后，間斷靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg。術(shù)畢待患兒自然清醒，自主呼吸空氣時(shí)脈搏、氧飽和度均保持在93％以上，呼之能睜眼時(shí)，護(hù)送回病房。

1.3 監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)采集

術(shù)中密切觀察患兒呼吸幅度和頻率的變化，觀察肢體及面部表情肌的活動(dòng)。記錄入室、切皮、手術(shù)10 min及術(shù)畢時(shí)的MAP、心率、脈搏氧飽和度，同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間、體動(dòng)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及氯胺酮的總量，術(shù)后24 h隨訪，了解麻醉滿意度及有無(wú)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、身高體重、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。表1 兩組患兒一般情況比較

由于在面罩下持續(xù)吸氧，且呼吸暫停20 s以上時(shí)立即給予輔助呼吸，故兩組脈搏氧飽和度均在正常范圍，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅱ組心率血壓上升較Ⅰ組顯著。Ⅱ組氯胺酮的總量明顯多于Ⅰ組(P＜0.05)，而蘇醒時(shí)間明顯短于Ⅱ組(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。術(shù)后精神癥狀、躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)也少于Ⅱ組(見(jiàn)表3)。

3 討論

小兒腹股溝斜疝修補(bǔ)手術(shù)是臨床常見(jiàn)的小兒外科手術(shù)，由于患兒大多難以合作，局麻和部位麻醉較不方便，再加上手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，所以以往多有用保留自主呼吸，不插管情況下的氯胺酮全身麻醉。表2 兩組患兒麻醉效果比較 表3 兩組患兒不良反應(yīng)比較

氯胺酮是一種N甲基D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，閾下劑量仍具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是臨床常用的惟一一種具有深度鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，阻斷N甲基D天冬氨酸受體是其發(fā)揮全麻作用的主要機(jī)制［1］，對(duì)電壓門(mén)控型離子通道也可產(chǎn)生抑制作用［2］，并且與其全麻作用有關(guān)［3］。在不過(guò)量和注射速度不快的情況下，氯胺酮對(duì)呼吸抑制輕微，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，咽喉保護(hù)反射一般也不會(huì)消失［4］。

但是氯胺酮有使交感神經(jīng)興奮的作用，可使心率加快，升高血壓，從而增加心肌作功和氧耗，單獨(dú)應(yīng)用氯胺酮會(huì)出現(xiàn)各種精神癥狀如幻覺(jué)等，會(huì)引起術(shù)中不自主的肢體活動(dòng)，氯胺酮還可使唾液分泌量增多，小兒猶為明顯，不利于保持呼吸道通暢，分泌物刺激也可能導(dǎo)致喉痙攣，且術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)有惡心、嘔吐、躁動(dòng)、精神異常等副作用，其不良反應(yīng)的發(fā)生率具有明顯的劑量依賴性。

異丙酚是一種新型的靜脈全麻藥，具有起效迅速、清除半衰期短、蘇醒完全等特點(diǎn)，雖然鎮(zhèn)痛作用輕微，但也無(wú)抗鎮(zhèn)痛作用［4］，異丙酚誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，麻醉后蘇醒快而完全，無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象，亞催眠劑量有明顯抗嘔吐作用，清醒后抗嘔吐作用仍持續(xù)數(shù)小時(shí)［4］，異丙酚鎮(zhèn)吐作用的機(jī)制是它具有抗5HT作用，并且作用的位點(diǎn)在CTZ呈非競(jìng)爭(zhēng)性劑量依賴性，與經(jīng)典的5HT受體拮抗劑作用位點(diǎn)不同。異丙酚還可使外周阻力降低和心室壓降低而引起血壓下降。

本文觀察結(jié)果表明，氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，可使患兒術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短。大大減少氯胺酮的不良反應(yīng)，增加了圍術(shù)期的安全性，具體機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：異丙酚可使前負(fù)荷和外周阻力下降，使脈率下降［5］，兩藥合用可減輕各自心血管反應(yīng)的副作用，保持循環(huán)功能的相對(duì)穩(wěn)定；氯胺酮合用異丙酚能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可明顯減少氯胺酮的用量，小劑量氯胺酮的突出優(yōu)點(diǎn)是既保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，又不抑制患者呼吸中樞，還有利于維持呼吸道肌肉的張力，確保了鎮(zhèn)靜過(guò)程中呼吸功能的相對(duì)穩(wěn)定［6］，由于異丙酚清除半衰期短，合用時(shí)氯胺酮用量減少，因此使蘇醒迅速而完全；同時(shí)異丙酚的抗吐作用可減少惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生率［7，8］。

氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉用于小兒疝修補(bǔ)手術(shù)雖然具有這些優(yōu)點(diǎn)，但是仍具有呼吸、循環(huán)抑制的可能性，因此，術(shù)中仍要密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)處理一過(guò)性呼吸抑制等并發(fā)癥。