【關(guān)鍵詞】 麻醉，靜脈； 支氣管瘺； 食道支氣管瘺

食道支氣管瘺分為先天性和繼發(fā)性兩種，先天性食管氣管瘺是由于胚胎4～5周時(shí)兩側(cè)氣管、食管愈合不完全，以致食管、氣管膈缺損，沒(méi)能將這部分前腸分隔為腹側(cè)的氣管和背側(cè)的食管，使兩條通道之間留有交通道［1］。繼發(fā)性食管氣管瘺是由于縱隔淋巴結(jié)、氣管、肺和食道本身的結(jié)核和慢性炎癥所致［2］。本例患者屬于繼發(fā)性食道支氣管瘺。

1 臨床資料

患者，女，39歲，體重44 kg。因飲水、進(jìn)食頻繁發(fā)作嗆咳10余年入院。術(shù)前診斷為食道支氣管瘺。術(shù)前電子支氣管鏡顯示右背段遠(yuǎn)端瘺，CT示右中下肺支氣管擴(kuò)張并感染，左肺下舌段支氣管擴(kuò)張，未見(jiàn)明確食道-氣管瘺口。X線消化道造影符合食道-氣管瘺征象，右下肺感染并右側(cè)少量胸腔積液征象。肺功能檢查報(bào)告肺通氣功能正常，輕度氣道阻塞，肺外周彈性阻力及頻率依賴性增加，通氣儲(chǔ)備86%。該患者平時(shí)不能完全平臥，上胃管后有所改善。入手術(shù)室后測(cè)血壓140/82 mmHg，心率94次/min，血氧分壓96%，中心靜脈壓（CVP）為4 cmH2O 。開(kāi)放靜脈通道，給予晶膠液體交替輸注，CVP上升至7 cmH2O。開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈滴注阿托品0.2 mg，力月西2 mg，芬太尼0.15 mg，依托咪酯6 mg ，同時(shí)開(kāi)放靜脈泵注麻醉液異丙酚200 mg，芬太尼0.1 mg加利多卡因100 mg，40 ml/h。此時(shí)不斷負(fù)壓吸引胃管，病人能夠平臥，面罩給氧，待病人呼之不應(yīng)后，按壓胃區(qū)，同時(shí)繼續(xù)負(fù)壓吸引胃管，面罩輕輕加壓給氧，立即靜脈推注阿曲庫(kù)胺25 mg ，司可林40 mg，大約1 min后進(jìn)行雙腔管插管，插管順利，分隔定位也很好，此時(shí)血壓為100/70 mmHg，心率70次/min，大約5 min聽(tīng)診右肺呼吸音不清，氣道壓力增大，立即經(jīng)胃管、右支氣管吸出較大量的黏稠分泌物，再聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰后，予以翻身左側(cè)臥位，靜脈麻醉維持以阿曲庫(kù)胺持續(xù)泵注（阿曲庫(kù)胺25 mg，生理鹽水25 ml，每小時(shí)0.3 mg/kg）；第二劑麻醉液異丙酚200 mg、芬太尼0.05 mg、利多卡因100 mg，泵速根據(jù)血壓、心率調(diào)整，約30 ml/h。以后為持續(xù)泵注異丙酚20 ml/h，芬太尼總量控制為0.3 mg，之后改用瑞芬太尼持續(xù)泵注（泵速根據(jù)血壓、心率調(diào)整）。對(duì)患者進(jìn)行食道瘺修補(bǔ)，右中下肺葉切除術(shù)，術(shù)中血壓波動(dòng)在100～130/70～85 mmHg，心率70～85次/min，呼氣末CO2分壓38～42 mmHg，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，調(diào)整輸液量，術(shù)中不斷吸痰。手術(shù)歷時(shí)7 h 16min，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2 討論

食道-支氣管瘺較少見(jiàn)，William等［3］收集了1916-1990年的文獻(xiàn)共有100例。手術(shù)修補(bǔ)采用的麻醉方法都是靜脈吸入復(fù)合麻醉，該患者采用純靜脈麻醉方法。研究表明，如果缺氧性肺血管收縮（HPV）作用發(fā)揮正常，肺內(nèi)分流量約為20%～25%；但吸入性麻醉藥、血管擴(kuò)張藥等均可抑制HPV，靜脈麻醉藥一般則無(wú)此作用［4］。該患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中血壓、心率等各項(xiàng)指標(biāo)均維持平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束送回病房都未訴傷口疼痛。對(duì)于該患者的麻醉體會(huì)：（1）術(shù)前一定要上胃管，這是關(guān)鍵；（2）麻醉誘導(dǎo)時(shí)盡可能縮短誘導(dǎo)期，避免正壓通氣造成胃內(nèi)壓過(guò)高，應(yīng)適當(dāng)按壓胃區(qū)，并不斷經(jīng)胃管吸出分泌物，預(yù)防胃內(nèi)分泌物進(jìn)入氣道內(nèi)；（3）插入的雙腔管一定要分隔定位確切，避免患側(cè)的分泌物進(jìn)入健側(cè)，術(shù)中要不斷的吸痰；（4）術(shù)前根據(jù)中心靜脈壓決定補(bǔ)液量。單純靜脈麻醉下施行食道支氣管瘺手術(shù)，患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，長(zhǎng)、短效鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，費(fèi)用較低，且術(shù)后無(wú)傷口立即疼痛感覺(jué)及清醒較快等優(yōu)點(diǎn)［5］。