作者：王桂娥 王愛娟 柴潔 彭雋

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血超早期手術病人的麻醉處理方法。方法 對106例高血壓腦出血超早期手術病人的麻醉過程進行回顧性分析。106例病人均實施氣管內插管靜脈復合全身麻醉及控制性降壓。結果 麻醉效果良好，手術順利。術中除7例病人出現嚴重心肺并發癥外其余99例生命體征較平穩，全組病例均度過手術期，麻醉手術期間無死亡。結論 氣管內插管靜脈復合全身麻醉并控制性降壓是高血壓腦出血超早期手術病人的安全合理的麻醉方法。 【關鍵詞】 顱內出血，高血壓性;神經外科手術;麻醉，全身 [ABSTRACT] Objective To explore the anesthesia in patients undergoing very early operation for hypertensive intracranial hemorrhage (HIH). Methods The records of anesthesia of 106 patients underwent surgery for HIH were reviewed retrospectively. The surgery was done under combined endotracheal intubation and intravenous general anesthesia with controlled hypotension. Results The anesthesia was good， the procedure was uneventful. Vital signs were stable in 99 patients but seven with severe heart and lund complications. All the patients survived during the perioperation. Conclusion Endotracheal tube and intravenous general anesthesia combined with controlled hypotension is safe and reasonable for patients undergoing surgery for very early stage of HIH. [KEY WORDS] intracranial hemorrhage， hypertensive; neurosurgical procedure; anesthesia， general 目前，國內外學者普遍認為高血壓腦出血需要手術治療者，而且應盡量在發病6～7 h內行超早期手術[1]，近期的臨床研究也再次證明了這一點[2]。手術期間麻醉處理與病人的預后密切相關。 2003年1月—2008年12月，我院在全麻下施行超早期開顱顱內血腫清除術治療高血壓腦出血病人106例，本文對其麻醉過程進行回顧分析，旨在尋求較合理、易行的麻醉方法，從麻醉角度提高病人的安全性，減少并發癥，降低病死率。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組106例，男71例，女35例，年齡48～82歲，平均(62±7)歲。全組病例均有高血壓病史，其中合并冠心病27例，糖尿病22例。病人入院時血壓顯著升高，收縮壓為24～32 kPa，平均(28.3±3.1)kPa，舒張壓8～24 kPa，平均(15.2±5.8)kPa。 部分病人用微量泵持續泵入尼莫地平或硝普鈉控制血壓。病人進入手術室時有不同程度的意識障礙，其中躁動、淺昏迷者91例，深昏迷者15例。11例病人就診期間出現腦疝，于門診行緊急氣管插管。病人均經CT或MRI檢查確診為顱內出血，出血量35～100 mL。手術方式采用小骨窗開顱血腫清除術、骨瓣開顱血腫清除術、骨瓣開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術。 1.2 麻醉方法 全組病例均行靜脈復合氣管內插管全身麻醉+控制性降壓。入手術室前30 min均肌肉注射東莨菪堿0.3 mg+苯巴比妥鈉0.1 g。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、哌庫溴銨0.11～0.14 mg/kg、20 g/L利多卡因0.5～1.0 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg等，待肌松完善，用10 g/L地卡因進行咽喉及氣管黏膜的充分表面麻醉后行氣管插管。插管成功后接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量(VT)8～12 mL/kg、呼吸頻率(RR)10～12 min-1，吸呼比(I∶E)1∶(1.5～2.0)，并根據氣道內壓力(P)來調節上述指標，使氣道壓峰值(PPeak)維持在2.94 kPa以內。術中持續泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg-1·h-1，間斷追加芬太尼每次0.1 mg或舒芬太尼每次10 μg，哌庫溴銨每次2～4 mg維持麻醉。病人進入手術室后監測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)。機械通氣后再監測VT、RR、PPeak、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。 1.3 圍麻醉期處理 麻醉前建立靜脈通道，準備好血管活性藥物。圍手術期嚴密監測生命體征，血壓過低、心律失常者立即予以處理，維持血流動力學參數穩定。麻醉手術過程中按(1～2)∶1的比例輸入晶體和膠體液，根據病人術前的一般狀況及血紅蛋白的高低，于手術出血達病人血容量的20%～30%時適當輸注成分血，適當控制液體輸入量，尿量過多時適量補給氯化鉀。開顱前后根據需要用甘露醇或呋塞米降低顱內壓。手術過程中維持較深的麻醉狀態，以抑制應急反應穩定循環，同時利于控制性降壓。降壓藥用鹽酸尼莫地平注射液2～6 μg·kg-1·min-1或硝普鈉3～8 μg·kg-1·min-1微量泵輸注或靜脈滴注，血壓控制在略高于發病前的水平。對發病后血壓顯著升高者，控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。采取適當的過度通氣方法，使PETCO2維持在3.3～3.6 kPa 左右，血腫清除后逐漸恢復到正常通氣(PETCO2維持在4.0～4.5 kPa)。術畢誘導自主呼吸恢復滿意(特別危重者不誘導呼吸，帶呼吸機過渡)，送往神經外科恢復室觀察，待病情穩定后拔除氣管導管。 2 結 果 全組病例麻醉手術期間無死亡。麻醉手術期間發生嚴重心律失常5例，肺水腫、心源性休克各1例。術畢未誘導呼吸直接帶呼吸機4例，誘導呼吸不滿意而需呼吸支持4例。術后因深度昏迷家人放棄治療2例，顱內再度出血致腦疝死亡2例，死于肺部感染1例，其余病人出院時神經功能均有不同程度的恢復。 3 討 論 隨著高血壓發病率的逐年增加，腦出血行開顱血腫清除術的病例也呈上升趨勢。高血壓腦出血發病突然、病情危重，其病死率和致殘率居腦血管疾病之首。血腫導致的不可逆性腦實質損害多發生在出血6 h左右[1]，因此主張超早期開顱清除血腫、以降低病死率，提高病人的生存質量[2]。由于該病發病突然，病情危重，顱內壓增高，生命體征(包括血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈，若不能及時果斷處理隨時可危及生命。因而，經CT定位后需立即開顱清除血腫，術前往往缺乏充分的準備，且病人大多系老年人，常有嚴重并發癥如冠心病、糖尿病等。尤其是嚴重高血壓合并心臟疾病者，長期服用心血管藥物，增加麻醉處理的難度。因此，圍手術期的麻醉處理尤具特殊性，對病人預后的影響不可小視。 首先，麻醉藥物的選擇應該考慮藥物對腦血流(CBF)、腦代謝(CMR)和ICP的影響。硫噴妥鈉可劑量依賴性引起CBF和CMR降低，被認為是神經外科手術中良好的麻醉藥物，但如今已逐漸被丙泊酚所取代。丙泊酚不僅具有硫噴妥鈉的上述優點，而且能降低ICP和腦需氧量，且對心率影響小。

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