老年麻醉一般定為60歲以上的病人，事實(shí)上有些病人的生理改變比年齡更早【1】高齡對(duì)身體各器官產(chǎn)生不同程度的影響使臟器儲(chǔ)備功能低下、機(jī)體活力降低及易損性增加。由于營(yíng)養(yǎng)、疾病和其他因素的影響，老年人個(gè)體間的生理年齡與實(shí)際年齡也有較大的差異。所以為了保證手術(shù)的成功，術(shù)前應(yīng)熟悉老年人的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果及病情特征，從而做出適當(dāng)?shù)倪x擇。

1老年人生理特點(diǎn)及常見合并癥

1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多呈退行性改變。大腦皮質(zhì)呈進(jìn)行性萎縮，受體數(shù)量減少，神經(jīng)元物質(zhì)不斷喪失，神經(jīng)突觸的傳遞減慢，且神經(jīng)遞質(zhì)合成率降低，故神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退。因此老年人對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物較為敏感。高齡降低自主神經(jīng)的興奮性，減弱對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性及阻滯β腎上腺素能興奮，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。

1.2呼吸系統(tǒng)老年人胸壁及肺組織彈力減退，易出現(xiàn)阻塞性通氣障礙，且支氣管黏膜纖維化使管腔變窄易導(dǎo)致阻塞性通氣障礙;肺泡數(shù)目減少，肺活量減小，通氣血流比例下降，肺儲(chǔ)備和氣體交換功能下降，從而容易引發(fā)老年性低氧血癥。高齡對(duì)缺氧及二氧化碳蓄積而增加通氣反應(yīng)的作用也減少，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增多，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺水腫、肺不張等，從而容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3心血管系統(tǒng)老年人心臟的最大心率反應(yīng)減慢及心肌收縮和舒張所需時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備功能降低，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力減弱，從而導(dǎo)致心律失常發(fā)生率增加。老年人動(dòng)脈硬化外周血管阻力增加，常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化等疾病【2】。雖然心血管功能有時(shí)已明顯受損，但在安靜狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)仍可保持相對(duì)穩(wěn)定。

1.4肝臟的改變老年人肝臟發(fā)生退行性改變。肝體積縮小，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝臟血流量減少，酶活性降低，清除率下降，從而使多種麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化和清除率減慢。肝臟合成凝血因子減少可能增加術(shù)野滲血。合成蛋白質(zhì)的能力減少導(dǎo)致藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，使更多藥物以游離形式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

1.5泌尿系統(tǒng)的改變老年人腎組織萎縮，腎單位減少，腎小球數(shù)量減少1/2～2/3，腎血管硬化血流量減少，從而腎小球?yàn)V過(guò)率和尿濃縮能力降低，故經(jīng)腎臟排泄藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。老年人由于腎臟產(chǎn)生和釋放促紅細(xì)胞生成素能力降低，可能有一定程度的貧血。

1.6內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變內(nèi)分泌功能低下，尤其腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)機(jī)體免疫和應(yīng)急能力差易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)無(wú)力。老年病人糖耐量降低易并存糖尿病，故圍手術(shù)期不宜經(jīng)靜脈補(bǔ)充大量含糖液體。

1.7體液高齡病人體液總量較青年人少，常呈一定程度的脫水狀態(tài)，易出現(xiàn)水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。

1.8其它老年人牙齒松動(dòng)或殘缺麻醉面罩覆蓋不嚴(yán)易漏氣，骨質(zhì)增生和韌帶鈣化使脊柱強(qiáng)直或變形，椎間孔狹窄或閉鎖，硬脊膜外腔容積縮小，用藥量應(yīng)減少。頸椎強(qiáng)直使氣管插管困難。

2老年人手術(shù)麻醉

2.1術(shù)前評(píng)估與麻醉前用藥老年人全身性生理功能降低，合并癥增多，從而對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性降低。故術(shù)前對(duì)病人的生理病理狀態(tài)做全面評(píng)估，重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸功能，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件。老年人麻醉藥需要量減少，但蘇醒期延長(zhǎng)。對(duì)嗎啡、哌替啶等麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓，而對(duì)巴比妥類及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性增高產(chǎn)生呼吸抑制，故用藥量應(yīng)減少。 2.2局部麻醉局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全身的生理影響小，術(shù)后不致有中樞神經(jīng)功能障礙。早期離床還有助于防止深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。但老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量和延長(zhǎng)反復(fù)給藥的間隔時(shí)間。麻醉效果要保證滿意，如鎮(zhèn)痛不全應(yīng)激增強(qiáng)可導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過(guò)速等，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來(lái)彌補(bǔ)。

2.3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊麻)老年人脊髓及周圍神經(jīng)退行性變，神經(jīng)元數(shù)量減少，腦脊液分泌減少及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙吸收減慢，容易擴(kuò)散，故老年人脊麻起效快、擴(kuò)散廣、阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，所以只需少量局麻藥即可獲得滿意的阻滯效果。由于老年病人有心血管疾病潛在的可能，故實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變。

2.4連續(xù)硬膜外阻滯對(duì)于一般情況及心肺功能較好的老年人施行下腹部及其以下部位手術(shù)，連續(xù)硬膜外阻滯效果較好。由于老年人的硬膜外間隙變窄、容積減小、椎間孔閉縮、椎管狹窄、蛛網(wǎng)膜絨毛顯著增大，以致很少的局麻藥也可出現(xiàn)高平面的硬膜外阻滯效果。所以老年病人應(yīng)小劑量分次給藥，并密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，維持呼吸穩(wěn)定。老年人脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，可以采用側(cè)入法。老年人血管壁多硬化而失去彈性，脆性增大，盡管穿刺置管較輕柔緩慢，亦難免杜絕有損傷出血。一旦出血應(yīng)重視出血量多少，采用不同的處理方法。如生理鹽水沖洗和少量退管避開對(duì)損傷點(diǎn)的繼續(xù)刺激，出血多應(yīng)更換穿刺間隙，否則應(yīng)放棄硬膜外麻醉，必要時(shí)保留導(dǎo)管引流觀察出血情況和靜脈給止血?jiǎng)?，以預(yù)防硬膜外血腫所致截癱。術(shù)中應(yīng)保持通暢的靜脈通路，充分氧供，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)痛完全，視情況給予靜脈輔助藥，確保麻醉滿意順利.硬膜外腔微量泵持續(xù)給藥，更有利于老年人手術(shù)和麻醉過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定的維持。

2.5全身麻醉對(duì)全身情況差而實(shí)施心、胸、顱腦及腹部大手術(shù)，則應(yīng)選擇全身麻醉。它不僅便于進(jìn)行呼吸道管理及保證給氧，又能有效抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選用對(duì)心血管抑制輕的藥物，藥物搭配合理且劑量恰當(dāng)。整個(gè)誘導(dǎo)期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣。常用的方法有：芬太尼2μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg、琥珀膽堿1～1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.07～0.15mg/kg【3】。丙泊酚可使血壓和心率下降明顯且回升慢，琥珀膽堿可增加顱內(nèi)壓，依托咪酯對(duì)心血管抑制輕微，故根據(jù)病人病情選擇更為適宜的麻醉藥。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉為宜。吸入低濃度恩氟烷或異氟烷，同時(shí)加用小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。避免單用一種藥物的弊端，使麻醉更平穩(wěn)。由于老年人對(duì)麻醉藥物敏感及代謝率降低，應(yīng)盡量選用短效麻醉藥物或劑量酌減。術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸不滿意者，應(yīng)找出原因，采取積極措施，不宜積極催醒，最好等自然清醒，有足夠通氣量，SPO2>95 %再拔出氣管導(dǎo)管。

2.6術(shù)后管理術(shù)后防止呼吸道感染及心肌梗死，因此術(shù)中吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌原則，維持循環(huán)穩(wěn)定，使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可避免因疼痛引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速甚至心肌缺血[14]。由于老年人呼吸儲(chǔ)備不全，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、肌松藥殘留作用，易引起術(shù)后通氣不足，應(yīng)及時(shí)吸氧及時(shí)治療，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭。

[1] 盛卓人，實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M]1版，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社。1987；14288-116.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，現(xiàn)代麻醉[M].3版，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004；1441-1458

[3] 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？萍紝W(xué)技術(shù)出版社，2002:819-834.