作者：蔡志祥，李素芝，陳普望，陳強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】 高原 法洛四聯(lián)癥 麻醉

我院地處海拔3700 m的高原。自從2000年11月首次對(duì)兩例不停跳心內(nèi)直視手術(shù)的患兒成功地實(shí)施麻醉以來，我院成功實(shí)施了50例法洛四聯(lián)癥（TOF）心臟病手術(shù)，無1例麻醉意外，取得滿意效果。TOF是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病，其發(fā)病率在新生兒的先天性心臟病中占10%，在發(fā)紺型先天性心臟病中占30%；在1歲以后的發(fā)紺型先天性心臟病中占75%［1］。有關(guān)高原法洛四聯(lián)癥手術(shù)的麻醉報(bào)道甚少，故現(xiàn)將麻醉體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組50例均為2000～2009年經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心血管造影檢查確診的患者，男性29例，女性21例，年齡4歲～16歲，體重12.8～32.2kg。其中世居西藏地區(qū)藏族41例，移居漢族9例。術(shù)前Hb128～248g/L，平均（144.6±13.30）g/L，血液粘滯度：（50.47±6.26）mPa.s ，脈搏血氧飽和度（SPO2）68%～85%，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，所有患者均有不同程度的杵狀指（趾）、陣發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、蹲踞現(xiàn)象，常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌癥。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h。安定0.2 mg/kg、東莨菪堿0.01mg/kg術(shù)前30 min肌注；氯胺酮4mg/kg、東莨菪堿0.01 mg/kg進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。入睡后迅速推入手術(shù)室，盡快建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸氧去氮。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.3 mg/kg、芬太尼0.002～0.003 mg/kg、仙林0.08～0.12 mg/kg靜脈注射；純氧面罩通氣后氣管內(nèi)插管，控制呼吸采用Siemens 900C型呼吸機(jī)行間歇正壓通氣。潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比為1∶2。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。然后行頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈穿刺，置入中心靜脈雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈血壓。置放肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）以及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。手術(shù)開始時(shí)及胸骨鋸開前適當(dāng)加深麻醉，并以芬太尼0.003～0.005mg/kg、仙林0.06～0.10mg/kg、低濃度異氟醚維持麻醉。主動(dòng)脈插管前靜脈推注肝素鈉3mg/kg。體外循環(huán)（CPB）結(jié)束后推注葡萄糖酸鈣20mg/kg，緩慢推注魚精蛋白4mg/kg，3～5min后測(cè)激活凝血酶原時(shí)間（ACT），以決定追加魚精蛋白劑量。并根據(jù)需要給予硝普鈉、硝酸甘油和多巴胺加多巴酚丁胺混合液泵注，以維持術(shù)中、復(fù)跳、停機(jī)后的循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

患者入ICU被放于開放式暖床上，環(huán)境溫度維持在30℃左右。術(shù)后充分鎮(zhèn)靜:異丙酚8～14ml/h泵注。呼吸機(jī)支持麻醉清醒前均采用壓力控制（PC）模式，清醒后均采用SIMV（PC）+PS模式。常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳、血壓、心電。

2 結(jié)果

所有病例均在CPB下完成，手術(shù)時(shí)間187～624min，平均（250.67±35.78）min，CPB時(shí)間39～312min，平均（100.23±43.26）min。50例病人在誘導(dǎo)時(shí)有12%的病人出現(xiàn)血壓下降，給予多巴胺1mg后血壓回升，因機(jī)體對(duì)肝素代謝存在個(gè)體差異及高原地區(qū)病人具有高血紅蛋白、高粘滯性和高凝滯狀態(tài)等特點(diǎn)的原因，有13例關(guān)胸時(shí)未見血凝塊，根據(jù)ACT追加魚精蛋白20～100mg；有21例主動(dòng)脈開放后經(jīng)10～20J電擊除顫，心臟復(fù)跳。在麻醉和手術(shù)過程有5例出現(xiàn)急性缺氧。所有病例均在手術(shù)后6～23 h拔管。死于魚精蛋白過敏和急性心律失常各1例，占3.4‰；2例死于低心排綜合征，占3.4‰；其余所有病人術(shù)后早期均生存，無肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯、氣栓栓塞，術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，工作、學(xué)習(xí)正常，心功能良好。

3 討論

高原給患者生理上帶來了很大的改變。由于海拔高，空氣稀薄，氧分壓低，在海拔3700 m 的空氣中氧分壓約為100 mmHg(平原的64%)，正常人的動(dòng)脈血氧飽和度為88.5%左右，機(jī)體內(nèi)氧儲(chǔ)備減少，人體的各系統(tǒng)，特別是呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)對(duì)這樣的缺氧環(huán)境都發(fā)生了適應(yīng)性改變［2］。在開胸時(shí)呼吸暫停超過2 min便出現(xiàn)SpO2明顯下降（平原呼吸暫停3.5min左右才會(huì)出現(xiàn)SpO2下降［3］），恢復(fù)機(jī)械通氣后SpO2很快回升。這表明高原地區(qū)病人對(duì)暫停呼吸很敏感，也提示在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)操作以及氣管拔管時(shí)要盡量縮短呼吸暫停時(shí)間，同時(shí)也表明在高原地區(qū)麻醉手術(shù)期氧供的重要性。慢性缺氧可使機(jī)體處于代謝性酸中毒和代償性呼吸性堿中毒狀態(tài)，同時(shí)造成肺血管收縮，表現(xiàn)為不同程度的肺動(dòng)脈高壓。心臟手術(shù)后早期組織氧耗量明顯增加，因此，術(shù)后比平原更容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定是否有代謝性酸中毒。我們采取補(bǔ)充復(fù)方乳酸鈉及碳酸氫鈉，糾正缺氧所致的代謝性酸中毒，以恢復(fù)正常的體血管阻力(SVR)。

在本組病例中我們發(fā)現(xiàn)高原病人對(duì)肝素非常敏感(機(jī)制目前尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究)，注入常規(guī)量肝素鈉3 mg/kg 5 min后，ACT均大于1750s，比平原平均長(zhǎng)150s左右；而在CPB結(jié)束后，滴注魚精蛋白對(duì)抗肝素，肝素劑量與魚精蛋白之比為1:1～1.5，但ACT仍然高于正常值范圍。因有1例病人死于魚精蛋白過敏，故我們?cè)谥鲃?dòng)脈拔管前先注入半量魚精蛋白，觀察生命體征、皮膚顏色、神經(jīng)系統(tǒng)等變化，如無異常，余量一次注入。

無論是世居還是移居高原的病人，由于他們生理上的特殊性，麻醉的處理就需要有針對(duì)性地改變，但同時(shí)又需要兼顧二者的生理差異。移居患者表現(xiàn)出來的肺動(dòng)脈高壓（PAP）明顯，我們也加強(qiáng)了這方面的處理：在CPB前無血液動(dòng)力學(xué)和氧合異常者均未給于特殊處理，CPB后PAP仍高者，在維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)，用1%硝酸甘油滴注。而世居患者體液的堿儲(chǔ)備明顯降低，呼堿中毒、代酸中毒是世居患者血?dú)獾墓餐攸c(diǎn)。在CPB開始前如沒有低血壓，一般在預(yù)充液中適當(dāng)增加5%碳酸氫鈉，在CPB和術(shù)后，用5%碳酸氫鈉5～18ml/h泵注，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整其用量，使BE值維持在±5范圍。代酸中毒較平原地區(qū)難以糾正，所需時(shí)間長(zhǎng)，具體原因有待于進(jìn)一步探討。因此在對(duì)高原地區(qū)病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)要有足夠長(zhǎng)的時(shí)間吸氧去氮，以增加患者對(duì)缺氧的耐受，并降低肺血管阻力，以減輕右心室后負(fù)荷［6］。必須堅(jiān)持持續(xù)適宜的擴(kuò)容，避免右心負(fù)荷過重，持續(xù)糾酸，持續(xù)應(yīng)用小劑量腎上腺素等綜合措施，才能維持CPB后乃至術(shù)后的體循環(huán)阻力在正常范圍和最終的循環(huán)穩(wěn)定。