作者：龔華渠，代雪梅，徐貴森，楊志玲

【關鍵詞】 地震；擠壓綜合征；麻醉

5.12大地震以來，我院對19例地震擠壓綜合征（Crush syndrome CS）患者實施了手術，現將麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1 .1 一般資料 本組19例CS患者中，男性14例，女性5例，年齡6～76歲，平均年齡38.1歲；合并傷：股骨骨折6例，脛腓骨骨折10例，骨盆骨折2例，肋骨骨折并肺挫傷1例，肱骨骨折3例，尺橈骨骨折5例，顱腦血腫1例，脊柱壓縮性骨折1例，腸道壓榨廣泛壞死并全腹膜炎1例，髖關節脫位1例，休克2例 ，雙下肢氣性壞疽2例。受傷時間均大于4小時，最長達196小時。 平均BUN: 14.9mmol/l ，Cr：343.1mol/l， K＋：5.8：mmol/l。

1.2 麻醉處理 4例在腰麻行小腿骨筋膜切減壓術，穿刺間隙為L3-4；2例在肌間溝臂叢麻醉下行右上肢截肢術; 1例(6歲患兒)在氯胺酮（0.2％）異丙酚混合液持續泵注下行右前臂行切開減壓，術中注意呼吸道管理。其余行插管全身麻醉行手術。靜脈誘導插管，連麻醉機行人工通氣，潮氣量8～10ml/kg，持續泵注異丙酚、芬太尼或瑞芬太尼（0.002％）混合液，間斷推注萬可松或順式阿曲庫胺，復合吸入少量異氟醚或七氟醚，維持麻醉。常規監測血壓、心電、血氧飽和度，必要時行中心靜脈壓和有創動脈壓監測。

2 結果 1例腰麻在麻醉后血壓迅速下降，經快速補液的同時先后靜注3次麻黃素共計30mg后血壓后穩定。12例插管全麻，術中鎮痛完善，肌松滿意。術中積極擴容，其中1例失血性休克患者輸液量達6000ml，其中輸血2000ml，同時加強液體入量的控制，無1例發生肺水腫，手術歷時最長者達5h。術后15～30min蘇醒10例，昏迷1例（合并顱腦損傷），1例因肺損傷需長時間呼吸機輔助呼吸術畢行氣管切開。術后隨訪無1例麻醉后遺癥發生。

3 討論

3.1 擠壓綜合征臨床特點 擠壓綜合征（CS）是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受壓解除后出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能障礙為主要特征的臨床征候群。本組19例患者均符合CS診斷。本次大地震所致CS患者主要有以下三個特征：（1）腎臟功能受損是主要特點：受壓組織解除擠壓后大量肌紅蛋白入血經腎小球濾出沉積在腎小管發生阻塞，創傷時機體釋放大量縮血管物質，低血容量、缺血再灌注和炎癥介質等多種因素共同作用，使腎小球缺血、小管細胞變性壞死而致急性腎功能衰竭。（2）低血容量或休克：CS患者因大面積皮膚軟組織損傷，大量體液進入組織間隙，或骨折致大血管出血或長時間禁食致有效循環不足，甚至失血性休克［1］。（3）復合傷較多并嚴重感染，增添了麻醉處理的風險。

3.2 麻醉處理措施 本組患者手術的麻醉處理較成功，我們關鍵在于采取了以下措施。

3.2.1 重視麻醉前病情估計和處理 了解重要器官特別是腎臟功能受損情況，并與內、外科之間協調，在準備手術的同時積極內科藥物或透析治療改善高氮質血癥，糾正水－電解質及酸堿失衡，力爭血鉀控制在5.5mmol/l以下；此類病人對鎮靜、催眠藥物反應有所增強，術前用藥必須謹慎并需認真觀察，防止出現過度鎮靜、通氣量不足和氣道反應降低［2］。了解復合傷，對血氣胸患者先行胸腔閉式引流再氣管插管再機械通氣，避免發生嚴重的張力性氣胸。

3.2.2 麻醉選擇與麻醉用藥 （1）局部浸潤麻醉：因CS患者傷勢較重，此類麻醉幾乎不予采用。(2)神經阻滯麻醉：操作簡便，適宜單純上肢手術。 （3）椎管內麻醉：對于下腹部或下肢手術可以用腰麻或硬膜外麻醉。但阻滯交感神經后血液動力學不穩定、擺體位的困難及凝血機制紊亂限制了此類麻醉的應用。 （4）靜脈全身麻醉：方法簡單、效果確切，特別適用于小兒短小手術，同時加強呼吸道管理。（5）氣管插管全身麻醉：為CS患者提供完善的止痛和良好的肌松而充分暴露手術野，是本組患者較理想的麻醉方式。為避免延誤搶救時間或加重機體出血均運用快速插管，而且充分考慮到藥物的清除率，作用時間、藥效強度都受腎衰影響，麻醉藥物、用量都應做了調整。對少尿、無尿患者，誘導及維持肌松藥用靠自行降解，無需經腎臟移除的順式阿曲庫胺，用異丙酚、瑞芬尼及并復合少量的吸入藥七氟醚等短效藥物維持麻醉，以減少藥物在體內蓄積。為避免加重高血鉀致嚴重心律失常甚至心臟驟停，不用琥珀膽堿誘導。對于明顯血容量不足患者，鎮靜藥用對血液循環影響較小的依托咪酯。整個手術注意控制藥物用量，麻醉不宜過深。積極補充血容量，調節水電解質－酸堿平衡紊亂，保護腎功能［3］給予平衡液及適量膠體補充血容量，為避免庫存血導致或加重高血鉀，均輸注新鮮血。為增加尿量改善腎臟功能，補充血容量的同時，術中持續泵注小劑量多巴胺（1－3ug/kg.min）擴張腎血管，血容量補足的情況下，給予速尿40～80mg，并輸注5%NaCO3（1～2ml/kg）堿化尿液，促進肌紅蛋白、酸性物質及鉀離子的排泄。對無尿型急性腎功能衰竭患者，宜與血液透析中心一道，施行術中持續腎臟替代治療（CRRT），度過麻醉手術期。

3.2.3 麻醉期間監測 常規心電圖、脈搏氧飽和度，無創血壓監測。對重癥患者，應在中心靜脈壓、有創動脈監測指導下精確輸液；必要時血氣分析了解內環境；肌松監測指導肌松用藥；體溫監測也不容忽視。 綜上所述，正確的麻醉前診斷、合理的麻醉選擇、用藥和積極有效的術中治療措施，直接影響CS患者的治療效果和預后。