【摘要】對小兒急癥手術仍應根據簡單病史與體格檢查，必要的實驗室檢查與某些特殊檢查，呼吸、循環與神志表現，以及ASA分級等四方面對患兒做出全面評估，進行計劃麻醉，使麻醉按計劃實施，確保患兒麻醉安全。

【關鍵詞】小兒 急癥手術 麻醉處理

現已證實，計劃麻醉是確保麻醉安全、使麻醉有計劃進行的重要措施，通過計劃麻醉不僅能全面了解病人情況、合理選擇麻醉，也對麻醉中可能發生的問題做出了估計，從而能制定必要的防范措施。對擇期手術實施計劃麻醉并不困難，因病人人院后可通過病歷書寫、物理檢查、各項常規化驗檢查與必要的各種特殊檢查能充分了解病情，從而對麻醉做出合理安排。但對急癥手術麻醉病人，特別是小兒，希望在短時間內取得為計劃麻醉所需要的資料常很困難，因此一些麻醉醫師在處理小兒急癥麻醉時，往往是憑借自己過去的經驗處理小兒麻醉，遇到問題時缺乏思想準備，當然也缺乏必要的防范措施，因此當發生問題后常束手無策，致預后不佳。盡管如此，對小兒急癥手術仍應根據簡單病史與體格檢查，必要的實驗室檢查與某些特殊檢查，呼吸、循環與神志表現，以及ASA分級等四方面對患兒做出全面評估，進行計劃麻醉，使麻醉按計劃實施，確保患兒麻醉安全。

【麻醉前準備】

1.消除患兒恐懼心情臨床經驗證實，強烈而持久的恐懼心情，會使交感一腎上腺系統功能耗竭，增加麻醉與手術危險性。患兒恐懼與焦慮不安主要來自環境的突然改變與醫護人員施行的疼痛性操作。

麻醉醫師的責任是盡量使患兒表達出他的思想情感，幫助患兒調整強加于他的環境條件，并能分擔他的困難。在不能與其進行對話的情況下，應設法用行為姿態等代替語言與患兒溝通，消除其恐懼、焦慮心情，達到取得患兒信任。也使患兒父母能全力配合麻醉。對學齡前兒童，要進行語言安慰，以增加患兒安全感。對學齡兒童，應對其解釋麻醉與手術的必要性，并說明麻醉與手術會帶來一些不適感，以減少患兒恐懼心情。

2.對病情進行評估 主要從以下三方面人手：①患兒全身情況及內科情況，作為麻醉選擇的依據；②患兒外科情況或創傷情況，作為各項急救復蘇措施的依據；③患兒有否大量胃內容物潴留，這是經常造成患兒呼吸、循環惡性事故的根源。

在了解內科情況時，要問及有否哮喘史，并注意上呼吸道情況，查體時要注意患兒肢端顏色和溫度，以及神志情況。在了解外科情況時，要注意患兒創傷部位、性質及程度，對呼吸、循環及神志的影響，有無休克等。此外要仔細了解受傷前后患兒的進食情況，無論是傷前或傷后進食，胃排空時間均顯著延長，甚至不能排空。對評估全身情況的特殊檢查有胸部X線片、血清電解質、血氣分析、血細胞比容等。

如患兒全身情況較好，外科病變雖對全身有一定影響，但易糾正，重要生命器官雖有病變，但代償狀態良好，這類患兒對麻醉耐受較好。如患兒全身情況較差或很差，外科病變對全身已造成明顯影響或嚴重影響，重要生命器官有明顯器質性病變，其代償能力極差或已失代償，需行內科支持治療，此類患兒對麻醉的耐受很差。

3.維持呼吸、循環功能，糾正水、電解質與酸堿失衡。

(1)維持呼吸功能維持氣道通暢、保證足夠通氣量與充分供氧是搶救急癥患兒的首要問題。急癥患兒常因顱腦外傷或脊髓損傷、血氣胸、嚴重腹脹、劇烈疼痛等致呼吸困難。當遇呼吸障礙時，應常規檢查氣道是否通暢，努力排除致成氣道阻塞的原因，并行面罩吸氧。對于昏迷及通氣量明顯不足的患兒，應行氣管內插管輔助呼吸。對呼吸明顯抑制的患兒應行人工呼吸。對氣管插管困難或需長時間行輔助呼吸的患兒，最好行氣管切開術。

(2)維持循環功能創傷、燒傷或急腹癥等患兒可因大量失血失液致嚴重低血容量甚至休克，應根據患兒血流動力學情況，如為燒傷并參考血細胞比容升高情況，如為高滲透性脫水并參考血鈉升高情況補充相應的電解質液，對以全血丟失為主的患兒，應補充全血。直至患兒血流動力學狀況恢復正常為止。排尿量如能達到1mL/(kg?h)，提示內臟灌流良好，血容量恢復正常。

(3)糾正電解質及酸堿失衡 急癥患兒如燒傷、腸梗阻、腹膜炎等的水電解質失衡多為等滲性脫水。腸梗阻伴嘔吐患兒尚有大量鉀丟失致發生低血鉀。此外，燒傷、特別是擠壓傷患兒，還可能伴有高血鉀。為確定脫水種類及有否鉀失衡，應常規檢測血清電解質含量。對等滲性脫水患兒，可補充乳酸鈉林格液糾正，對兩歲以下的患兒可用復方電解質葡萄糖R4A注射液糾正，當伴有低血鉀時，可于每升R4A注射液中加入鉀8mmol。由于脫水患兒常伴有代謝性酸中毒，嚴重嘔吐患兒常伴有低鉀性堿中毒，則需根據血氣分析結果加以確定，并根據酸堿失衡種類，用NaHCO3液或KCI液糾正。

4.麻醉前用藥麻醉前用藥的目的是使患兒鎮靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經反射及減少全身麻醉藥用量。為此應常規按體重給阿托品，劑量為0.02mg/kg肌肉注射，對高熱、脫水及心動過速患兒，可給東莨菪堿，劑量為0.0lmg/kg肌肉注射。對明顯疼痛患兒可給哌替啶1mg/kg肌肉注射。為使患兒鎮靜，可給咪達唑侖0.2mg/kg肌肉注射。對有明顯呼吸抑制者，不宜用哌替啶等鎮痛藥。

【飽胃患兒的處理】

對外科急癥患兒麻醉時，需特別注意患兒飽胃問題。由于飽胃在麻醉過程中容易引起嘔吐、反流和誤吸，可造成患兒急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不張。麻醉狀態下患兒返流的發生率約為4%～26.3%，其中62%～67%出現誤吸。誤吸大量胃內容物的患兒死亡率達70%。

外科急癥或創傷患兒，由于疼痛、恐懼、休克、腸梗阻和某些藥物的應用，胃排空明顯減慢。據報道，禁食4～6h者胃內容物比禁食6～8h或8～10h者明顯的多。飯后l~2h受傷患兒與飯后2～3h、飯后3～4h者相比。其胃內容物差別顯著。時間愈短者胃內容物愈多。另外，輕度外傷患兒胃內容物明顯少于中、重度創傷患兒。

對于患有胃腸道梗阻的患兒，不管其梗阻原因是機械性還是功能性的，全都影響患兒胃排空。除幽門梗阻外，即使對患兒應用胃腸減壓，因腸道的逆向蠕動，可以很快地將胃再次充滿。

胃本身的出血或者由于鼻咽腔、食管的出血，可造成胃內凝血塊積存。由于大量的積血或積液還可能引起患兒急性胃擴張，危及生命。 當患兒處于飽胃狀態，但又急需手術麻醉時，應抓緊時機采取各種措施以減少患兒的危險性。可用甲氧普胺100μg/kg靜注，促進胃排空。此外，對于年長的患兒和一般情況尚可的患兒，可以進行催吐，但要注意對患兒心理方面的影響。對于腸梗阻的患兒，要達到胃完全排空，目前沒有一種可靠方法，即使插入胃管進行反復抽吸，也只能起到一種胃腸減壓的作用，而不能使胃完全排空。對于胃內血液積存，如食道出血是下胃管的禁忌證。如果出血已停止，可以等到胃排空后再行手術麻醉。

對飽胃患兒施行全麻時，均需進行氣管內插管，以保證呼吸道通暢、充足供氧及避免吸入胃內容物。在準備麻醉器械時，除注意氣管導管要適合患兒外，必須準備吸引器和較大口徑吸痰管。氣管插管過程中為避免患兒嘔吐誤吸，可行環狀軟骨壓迫法，又稱Sellick法：由助手用拇指和食指向脊柱方向下壓環狀軟骨，暫時壓迫食道上口，以防胃內容物返流。注意用力要適當，以防造成呼吸道梗阻影響氣管內插管。另外在氣管插管前必須面罩給氧4min以上。肌松藥的選擇，應根據麻醉師的經驗和操作技術自行選擇。

在手術結束后，應保留氣管內導管，直至患兒肌張力及各種反射完全恢復，甚至到患兒清醒后再拔除氣管導管。在這過程中要注意保證患兒供氧和及時清理口腔及呼吸道分泌物。

【麻醉方法的選擇】

由于患兒的生理特征，全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法。較大手術均應在氣管內麻醉下進行。較小的手術可在開放法或靜脈或肌注麻醉下完成。

氣管內插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，便于呼吸道管理及應用肌肉松弛藥。尤其在創傷和外科急癥手術未禁食患兒麻醉中，是避免胃內容物返流造成誤吸及呼吸道梗阻的最好方法。

(一)吸入麻醉

小兒常用吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、安氟醚、異氟醚等。其中以氧化亞氮一氧一氟烷一肌松藥復合麻醉最為常用。氟烷是兒童常用的吸入麻醉藥，對循環和呼吸有較強的抑制作用，故需要嚴密觀察。特別是抑制呼吸使肺泡通氣量減少，麻醉期間應進行輔助或控制呼吸，以避免二氧化碳蓄積。目前經常用的安氟醚對兒童循環系統的抑制較輕，可產生顯著肌松作用。缺點為易發生面部和四肢肌震顫甚至抽搐，故應保持淺麻醉，少用控制呼吸。異氟醚能強化非去極化類肌松藥的作用，用該類肌松藥時應減量。小兒使用氧化亞氮維持麻醉時，吸入氧濃度應高于50%，以免缺氧。

(二)靜脈麻醉

兒童常用靜脈麻醉藥有硫賁妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉。

硫賁妥鈉對呼吸系統和循環系統抑制較強，創傷患兒多伴有血容量不足，在血容量補足前禁用硫賁妥鈉。另外，嬰幼兒呼吸道不通暢者，腸梗阻和一般情況較差者也應慎用。全身情況好的年長兒可按15~20mg/kg深部肌肉注射，但要嚴密觀察患兒。近年來，氯胺酮在兒童摩醉中應用廣泛，特別對于外傷或伴有血容量不足的患兒，因其鎮痛效果好，興奮循環系統，增加通氣量，是最常用的靜脈麻醉藥。靜脈注射2mg/kg 60~90s入睡，維持10~15min。肌肉注射5~8mg/kg 2～8min入睡，維持20~30min，缺點是引起唾液及呼吸道分泌物增加，故麻醉前必須應用足量顛茄類藥物。因氯胺酮有增加顱壓和眼壓作用，故在神經外科和眼外科時慎用。有報道氯胺酮對心肌可產生抑制作用，對危重患兒可引起血壓下降。羥丁酸鈉也常用于兒童麻醉，靜脈注射為50～80mg/kg。羥丁酸鈉代謝時，促進K+進入細胞內，對于高血鉀患兒有利。由于其鎮痛效果差，常用于復合麻醉，應用時注意患兒下頜松弛和分泌物增多會影響呼吸。

將局部麻醉包括椎管內麻醉、區域阻滯或傳導阻滯麻醉用于小兒甚至是較大的兒童也必須復合基礎麻醉，否則難能保證手術順利實施。小兒采用椎管內麻醉時，注意局部麻醉藥濃度及劑量，以及麻醉范圍勿過廣，以免呼吸嚴重抑制。對小兒上肢手術，也可在腋路臂神經叢阻滯下實施。

參 考 文 獻

[1]陳文龍 ，覃均昌 ，全學模;小兒急腹癥[J];重慶醫學;1982年04期

[2]徐尚恩;小兒急腹癥專題討論 小兒急腹癥的特點[J];中原醫刊;1986年04期

[3]桑林霞;小兒急腹癥麻醉[J];湖北民族學院學報(醫學版);1988年02期