作者：鄒偉偉，劉志群，郭能起，戚志超

【摘要】 目的 觀察重度創(chuàng)傷患者二期手術(shù)時(shí)丙泊酚誘導(dǎo)過(guò)程中腦電雙頻指數(shù)(BIS)及血液動(dòng)力學(xué)的變化。方法 選擇重度創(chuàng)傷后7～14天，擬行二期手術(shù)的患者19例為創(chuàng)傷組，19例無(wú)創(chuàng)傷史行擇期手術(shù)的患者為對(duì)照組。所有患者入室后行BIS及常規(guī)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以丙泊酚效應(yīng)室濃度靶控輸注進(jìn)行誘導(dǎo)，靶控濃度從0.5μg/ml開始，每3min增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，記錄誘導(dǎo)前及每個(gè)濃度下的BIS值、HR及收縮壓。結(jié)果 對(duì)照組靶控濃度≥3.0μg/ml及創(chuàng)傷組靶控濃度≥2.0μg/ml時(shí)的SBP與誘導(dǎo)前比較，差異有高度顯著性；兩組間靶控濃度為3.0μg/ml及3.5μg/ml時(shí)BIS及SBP差異有高度顯著性。結(jié)論 初期復(fù)蘇后的重度創(chuàng)傷患者對(duì)丙泊酚的藥效學(xué)有很大改變，丙泊酚靶控輸注在這類患者應(yīng)更加慎重。

【關(guān)鍵詞】 麻醉 二異丙酚 創(chuàng)傷和損傷 外科手術(shù)

Abstract: Objective To observe bispectral index (BIS) and hemodynamic changes in patients during secondary operation with propofol-induction. Methods 7～14 days after severe trauma， 19 cases with secondary operation were enrolled in trauma group， 19 cases with non-invasive surgery history were enrolled in the control group. BIS， electrocardiogram， invasive arterial blood pressure and oxygen saturation monitoring were performed for all patients. Target-controlled infusion with propofol by effect-site concentration was used as anesthesia induction， target-controlled concentration began with 0.5μg/ml， adding 0.5μg/ml every three minutes， up to 3.5μg/ml. BIS values， HR and systolic blood pressure were recorded before anesthesia induction， and at time points of each concentration. Results SBP at target concentration of ≥3.0μg/ml in control group and at target-controlled concentration of ≥2.0μg/ml in trauma group were lower than those before induction， there were statistically significant difference; BIS and SBP at target control concentration of 3.0μg/ml and 3.5μg/ml differed significantly between the two groups. Conclusion After early resuscitation from severe trauma， patients' propofol pharmacodynamics changed greatly and propofol target-controlled infusion in such kind of patients should be much more careful. Key words: anesthesia; propofol; wounds and injuries; surgical procedures， operative

靜脈麻醉已被廣泛應(yīng)用于麻醉的誘導(dǎo)及維持過(guò)程中。事實(shí)上靜脈麻醉的量效關(guān)系往往非常復(fù)雜，影響因素很多。本研究通過(guò)觀察已渡過(guò)急性創(chuàng)傷期的重度創(chuàng)傷患者行二期手術(shù)時(shí)，丙泊酚誘導(dǎo)對(duì)患者的循環(huán)及麻醉深度的影響，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重度創(chuàng)傷已行急診手術(shù)后7～14天，擬行二期手術(shù)的患者19例為創(chuàng)傷組。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病；年齡16～50歲；以創(chuàng)傷后急診手術(shù)入室時(shí)的心率、血壓、呼吸、神志狀態(tài)進(jìn)行修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS），評(píng)分為6～7分；擬行二期手術(shù)時(shí)患者已清醒，自主呼吸，血壓穩(wěn)定。另19例非創(chuàng)傷擬行擇期手術(shù)的全麻患者為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、體重的差異均無(wú)顯著性。兩組患者入室進(jìn)行監(jiān)測(cè)，靜置穩(wěn)定后HR、MAP、BIS差異無(wú)顯著性。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè) 所有患者均不給術(shù)前用藥，入室后以16G留置針頭建立一條靜脈通路快速輸液，行HR、SpO2、ECG、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，并經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行動(dòng)脈壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)完成后，室內(nèi)保持安靜，并于靜置5min后以丙泊酚進(jìn)行靶控輸注，靶控濃度從0.5μg/ml開始，每次增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，效應(yīng)室每達(dá)到目標(biāo)濃度后維持穩(wěn)定3min，記錄靶控輸注開始前及每個(gè)濃度穩(wěn)定后的BIS值、HR及收縮壓(SBP)。輸注過(guò)程中以4L/min的流量面罩給氧，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)給予面罩輔助呼吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料均以±s表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，誘導(dǎo)前組間可比性分析和誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)的組間比較采用單因素方差分析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚各濃度時(shí)HR、SBP的變化 兩組患者丙泊酚靶控各濃度時(shí)的HR，組內(nèi)、組間差異均無(wú)顯著性。丙泊酚靶控濃度≥3.0μg/ml的對(duì)照組和丙泊酚靶控濃度≥2.0μg/ml的創(chuàng)傷組的SBP與誘導(dǎo)前比較，差異均有高度顯著性。兩組間SBP比較，丙泊酚靶控濃度為3.0μg/ml和3.5μg/ml時(shí)，差異有高度顯著性，見表1。

2.2 兩組丙泊酚各濃度時(shí)BIS的變化 兩組患者的BIS值都隨著丙泊酚濃度的增加而下降，當(dāng)丙泊酚濃度分別為1.5μg/ml、3.0μg/ml和3.5μg/ml時(shí)，BIS的組間差異有高度顯著性，見表1。

表1 兩組患者丙泊酚各濃度時(shí)HR、SBP、BIS的變化（略）

與0μg/ml時(shí)比較，a：t=4.43，b：t=6.26，c：t=4.63，d：t=5.44，e：t=8.01，f：t=9.67，P均<0.01；與對(duì)照組比較，g：t=4.41，h：t=5.26，i：t=3.15，j：t=4.58，k：t=5.15，P均<0.01

3 討論 丙泊酚的靶控輸注是建立在大量健康志愿者的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)之上的，雖已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但每一位患者輸注后實(shí)際的效應(yīng)室濃度的干擾因素非常復(fù)雜［1］。本研究以丙泊酚靶控輸注應(yīng)用于已經(jīng)渡過(guò)急性創(chuàng)傷期，一般生命體征貌似正常的重度創(chuàng)傷患者。其心率變化與對(duì)照組并無(wú)差異，但收縮壓在丙泊酚靶控濃度≥2.0μg/ml時(shí)即出現(xiàn)明顯下降，較對(duì)照組（≥3.0μg/ml）出現(xiàn)血壓明顯下降為早。而當(dāng)丙泊酚靶控濃度≥3.0μg/ml時(shí)，兩組患者的收縮壓出現(xiàn)差異有顯著性。這都提示重度創(chuàng)傷患者在渡過(guò)急性創(chuàng)傷期后的循環(huán)穩(wěn)定性仍然較脆弱，更易受到丙泊酚的心血管系統(tǒng)抑制作用的干擾［2］。 臨床研究顯示，BIS與主要作用于大腦皮質(zhì)的丙泊酚、咪達(dá)唑侖等的效應(yīng)之間有很好的相關(guān)性，可用于評(píng)價(jià)這些藥物作用后的意識(shí)水平和麻醉深度［3］。但有報(bào)道認(rèn)為［4］，丙泊酚用于燒傷患者的切痂手術(shù)時(shí)，其藥代及藥效學(xué)已有很大變化。創(chuàng)傷患者由于大量失血，復(fù)蘇過(guò)程的大量輸液、輸血，全身炎性反應(yīng)等因素，多數(shù)都存在低白蛋白、低血紅蛋白等情況。而這直接影響了藥物進(jìn)入人體后的蛋白結(jié)合率，從而影響藥物代謝。在本研究中，對(duì)照組與創(chuàng)傷組隨著丙泊酚靶控濃度的變化并不一致，創(chuàng)傷組分別在丙泊酚濃度為1.5、3.0和3.5μg/ml時(shí)與對(duì)照組差異有高度顯著性，而其BIS值提示的麻醉深度均較對(duì)照組更淺。這都表明丙泊酚藥效學(xué)在創(chuàng)傷患者體內(nèi)有很大的變化，也提示了在創(chuàng)傷患者體內(nèi)丙泊酚代謝情況的改變。這些變化使得創(chuàng)傷患者體內(nèi)丙泊酚的效應(yīng)室濃度與靶控輸注時(shí)的計(jì)算值產(chǎn)生很大差別。 綜上所述，初期復(fù)蘇后的重度創(chuàng)傷患者對(duì)丙泊酚的藥效學(xué)有很大改變，丙泊酚靶控輸注在這類患者應(yīng)更加慎重。