作者：牛富國 任煒 崔峰 趙馨

【摘要】 目的：比較咪達唑侖于氟哌利多復合芬太尼用于婦科手術區域阻滯麻醉鎮靜的臨床效應。方法：200例擬施剖腹產手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～45歲。隨機均分為A組和B組，手術均在硬膜外麻醉下進行。術中A組靜脈給予0.05mg/kg咪達唑侖+0.75ug/kg芬太尼(咪達唑侖組)鎮靜止痛;B組靜脈給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼(氟哌利多組)鎮靜止痛。觀察兩患者術中鎮靜的OAA/S評分，記錄術中煩躁、知曉等不良反應。結果：A組(咪達唑侖組)有確切的鎮靜作用，有顯著的順行性遺忘的優點。結論：咪達唑侖復合芬太尼用于產科手術區域阻滯麻醉鎮靜止痛效果好，患者術中無知曉，麻醉過程更順利。

【關鍵詞】 咪達唑侖;氟哌利多;麻醉

咪達唑侖是目前臨床應用的惟一的水溶性苯二氮卓類，與苯二氮卓受體可高度結合，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價約為安定的2～3倍。咪達唑侖與苯二氮卓受體結合后增強GABA與GABA10受體結合，使神經元上氯離子通道開放，促使氯離子進入細胞內，形成神經細胞內膜的超極化狀態，產生中樞神經系統的抑制效應。咪達唑侖具有苯二氮卓類所共有鎮靜、抗焦慮、嗜睡順行性遺忘作用，且易吸收，顯效快，對呼吸和循環影響小，對靜脈無刺激，不良反應少，安全性能高。在產科手術中，椎管內麻醉因操作簡便，對人體生理機能干涉小而被普遍應用。但因患者清醒，麻醉前的緊張、恐懼和手術中知曉，均可引起一系列的病理生理變化，所以消除患者對手術的不良記憶尤為重要。本文通過對產科手術患者區域阻滯麻醉管理的研究，觀察咪達唑侖清醒鎮靜的效能。

1資料與方法

1.1一般資料

采用隨機開放的研究方法，隨機選取于2009-05—2009-11月與張家口市第五醫院就診的200例剖宮產手術的患者，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡18～45歲，體重70~110kg，術前均排除中樞神經系統、心血管系統、自主神經系統疾病。肝腎功能正常，無神經精神異常，無記憶力、智力、聽力和視力的障礙，無長期應用鎮靜藥物史。術前晚不用任何影響中樞神經系統的藥物，所有患者均無硬膜外麻醉禁忌證。

1.2方法

分組方法將200例行剖腹產手術的患者隨機雙盲法分為A組：咪達唑侖組(100例)，術中給予0.05mg/kg咪達唑侖+0.75μg/kg芬太尼鎮靜止痛;B組：氟哌利多組(100例)，術中給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼鎮靜止痛。兩組患者的年齡、身高、體重等差異無統計學意義。

1.3麻醉方法

所有的手術均在硬膜外麻醉下實施。患者術前肌注阿托品0.5mg。入手術室后，用邁瑞監測儀常規檢測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路。面罩吸氧，氧流量3.0L/min。60min內靜脈輸注乳酸鈉林格氏液500mL。開放外周靜脈通道后進行硬膜外麻醉操作。均采用L2-3或L1-2間隙硬膜外穿刺成功后向頭側置管。局麻藥采用2%利多卡因，全部病人在達到麻醉平面時開始手術。在麻醉穿刺成功，麻醉起效后測試麻醉平面和阻滯效果好。手術開始待胎兒娩出后，分別靜脈給予鎮靜止痛藥：A組(咪達唑侖組)0.05mg/kg咪達唑侖+0.75μg/kg芬太尼，B組(氟哌利多組)0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼，密切觀察患者的BP、HR、RR、SpO2%等生命體征的變化。

1.4觀察項目

記錄術中的OAA/S評分，術中鎮靜程度以OAA/S評分判斷，見表1。同時記錄術中知曉及術后順行性遺忘率，觀察術中呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，力求患者各項生命體征平穩。表1OAA/S鎮靜評分表

1.5統計分析

計量資料以均數±標準差(x±s)表示，用SAS8-1統計分析軟件進行統計學處理，采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2結果

表2兩組患者術中OAA/S評分、術中知曉、惡心嘔吐及呼吸抑制與A組相比，B組的OAA/S評分顯著高于A組。A組患者均無恐懼感。術后24h隨訪患者對于手術的記憶情況，A組中有5例患者經提示可部分回憶手術片段，55例患者經反復提示也不能對手術產生記憶，問其胎兒性別也未能正確回答，無一例患者能自行正確回憶。順行性遺忘率B組顯著高于A組。A組有一例患者SPO2%有所下降，經面罩吸氧、雙手托起患者下頜很快恢復正常。兩組間均無惡心嘔吐發生(見表2)。

3討論

絕大多數手術患者都會對手術產生不同程度的恐懼和緊張焦慮的心情，手術過程中疼痛、不適牽拉及各種不良刺激都會對患者的預后和心理造成嚴重影響，尤其是剖腹產患者，對胎兒更加期待，因此會更加緊張和焦慮。因此許多患者要求手術在睡眠狀態下完成。

咪達唑侖靜脈注射刺激小，作為苯二氮卓類藥物，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價約為地西泮的2～3倍，作用比地西泮更強、更快、更短，由于其消除半衰期短(0.7h)和清除率高，故其可控性強。與傳統藥物相比，氟哌利多不能消除患者對手術的不良記憶，咪達唑侖具有更突出的遺忘作用和更好的鎮靜作用，不留痛苦記憶，使用安全有效，使麻醉過程更順利，麻醉管理更輕松。動物實驗表明咪達唑侖具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮的藥理作用。因咪達唑侖無止痛作用，咪達唑侖和芬太尼聯合應用鎮靜、鎮痛作用強[3]，術中鎮靜、遺忘及抗內臟牽拉反應效果滿意。與其他鎮靜藥物相比咪達唑侖具有對血液動力學影響輕微的優勢，雖對呼吸有一定抑制[4-5]，但在鎮靜劑量下對SpO2影響不大。

綜上所述，咪達唑侖在臨床麻醉上有著更為廣闊的應用前景，可消除椎管內麻醉病人的焦慮與恐懼或使其在睡眠中安度手術，對病人的心理健康和生理健康有良好的保護作用，對于提高醫療質量和服務質量具有十分重要的意義。但仍應警惕呼吸抑制等不良反應的發生，嚴密監測做好輔助呼吸準備，保證患者安全。