【摘要】 目的 觀察分析瑞芬太尼在腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用的有效性和安全性。方法 42例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，隨機(jī)分為R組21例（瑞芬太尼組）和F組21例（芬太尼組）。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射異丙酚、維庫溴銨、咪唑安定以及瑞芬太尼或芬太尼。麻醉維持采用吸入異氟醚及持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼或芬太尼。觀察誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1min、氣管插管后5min內(nèi)及術(shù)后5min的血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)觀察麻醉深度、麻醉蘇醒及不良反應(yīng)等情況。結(jié)果 兩組誘導(dǎo)后MAP和HR值均較誘導(dǎo)前下降（P<0.05）。氣管插管5min內(nèi)R組血流動(dòng)力學(xué)變化幅度明顯小于F組（P<0.05），R組的呼之睜眼和拔管時(shí)間小于F組（P<0.05），術(shù)后蘇醒恢復(fù)狀況也優(yōu)于F組。結(jié)論 使用瑞芬太尼麻醉的腹腔鏡手術(shù)病人，其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒恢復(fù)快，麻醉效果好、安全。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼 芬太尼 腹腔鏡手術(shù)

Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery

【Abstract】 Objective To research the safety and availability of remifentanil for the anaesthesia of laparoscopic surgery.Methods 42 patients who would perform cholecystectomy were randomly and equally pided into R （remifentanil） and F （fentanil） groups. Anaesthesia induced by injecting propofol，vecuronium bromide， midazolam， reminfentanil or fentanil through the vein. Anaesthesia maintained by inhaling isoflurane and keeping on injecting remifentanil or fentanil through vein by the pump. The changes of bloodstream dynamics， anaesthesia depth， analepsia and adverse effect before and 1 min after inducing， 5 mins after windpipe intubation and 5 mins after operation were observed.Results MAP and HR decreased after inducing in both groups （P<0.05）. Within 5 mins of windpipe intubation， the change of bloodstream dynamics in F group was more obviously than that in R group （P<0.05）. The time of analepsia and pulling pipe in R group was shorter than those in F group （P<0.05）.Conclusion Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery can steady bloodstream dynamics and promote analepsia， which has better effect and safety.

【Key words】 Remifentanil; fentanil; laparoscopic surgery

瑞芬太尼（reminfentanil）是一種新型的μ受體激動(dòng)劑，其半衰期極短。具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無蓄積、后遺癥少、呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激時(shí)的高血壓反應(yīng)，術(shù)后病人蘇醒快，拔管時(shí)間早，定向能力恢復(fù)快，神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥。本文旨在觀察分析瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)（LC）麻醉的安全性和有效性，以利于更好地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行LC的病人42例，男7例，女35例，年齡16～62歲。術(shù)前未長(zhǎng)期服用阿類片藥物，無肝、腎功能障礙。隨機(jī)分為瑞芬太尼（R）組和芬太尼（F）組，每組各21例。

1．2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察MAP、HR、ECG和SpO2，觀察誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1min、氣管插管后1～5min及術(shù)后5min的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間及不良反應(yīng)等情況。

1．3 方法 病人術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g。入室后開放靜脈，常規(guī)連接好多功能無創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀，建立MAP、HR、ECG和SpO2監(jiān)測(cè)。面罩吸純氧3min后開始麻醉誘導(dǎo)，兩組均靜脈給予異丙酚2.5mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.04mg/kg，及瑞芬太尼1.5μg/kg或芬太尼3μg/kg。麻醉維持采用吸入異氟迷2%～3%以及持續(xù)靜脈泵（Grseby3500）注瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）或芬太尼0.03μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入麻醉藥和瑞芬太尼或芬太尼。術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓<80mmHg，則靜注麻黃素5mg/次；如出現(xiàn)心率<60次/min，則靜注阿托品0.2mg/次。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料±s表示，兩組間用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 兩組在體重、年齡、性別等方面差異無顯著性；麻醉時(shí)間分別為49±5.8min和51±5.5min，差異無顯著性（P>0.05）。

2．2 血流動(dòng)力學(xué)變化 誘導(dǎo)前與誘導(dǎo)后1 min、氣管插管后1～5min有明顯差異（P<0.05）。術(shù)后5min血流動(dòng)力學(xué)變化不大。R組術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，而F組病人術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化較大，不利于病人術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)（見表1）。

2．3 術(shù)后蘇醒及恢復(fù) 兩組病人術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間、呼吸道梗阻或屏氣差異有顯著性，R組少于F組（P<0.05）。術(shù)后躁動(dòng)F組少于R組（P<0.05）（見表2）。 表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較注:兩組誘導(dǎo)前、后比較，①P<0.05；兩組插管后比較，②P<0.05表2 兩組術(shù)后恢復(fù)比較注:P<0.05

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)常先全麻插管控制呼吸，但插管和人工CO2氣腹易引起心血管不良反應(yīng)，因此常用阿片類藥來預(yù)防心血管不良反應(yīng)。同時(shí)，由于該手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，要求麻醉醫(yī)生使用短效、安全、在體內(nèi)無蓄積的藥物，以保證術(shù)中麻醉平穩(wěn)，術(shù)后麻醉蘇醒迅速，各種生理反射盡快恢復(fù)。異氟迷（isoflurane）作為吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)及蘇醒快、循環(huán)穩(wěn)定、肌松良好，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、不良反應(yīng)輕微等優(yōu)點(diǎn)，適合于腹腔鏡手術(shù)麻醉的維持［1，2］。對(duì)于阿片類藥，瑞芬太尼或芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，其藥理特性均適合用于靜脈泵注，靜脈泵注是靜脈麻醉中比較準(zhǔn)確、安全、有效的輸注方式。雖然瑞芬太尼或芬太尼兩種藥物的藥代謝學(xué)特性差異較大，在臨床條件不可能采用完全等效的藥物劑量，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有可比性，同時(shí)也是臨床推薦的使用劑量［1］。

本組觀察分析結(jié)果顯示，瑞芬太尼或芬太尼兩者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，MAP和HR均有降低（P<0.05），但這是短暫的，無需處理［2］。插管后1～5min及術(shù)后5min，芬太尼組的MAP和HR均比瑞芬太尼組增加（P<0.05），因此瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，且術(shù)后無呼吸抑制的危險(xiǎn)，這可能與其抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)［3］。芬太尼組的術(shù)畢清醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于瑞芬太尼組，雖然芬太尼起效迅速，但維持時(shí)間為30～60min，清除半衰期為4.2h；瑞芬太尼（reminfentanil）作為一種新型的超短效μ受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右達(dá)到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異脂酶水解代謝，消除半衰期為10～20min，因此，具有起效迅速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，故與其他芬太尼類似藥物明顯不同［4］。

兩組病人的呼吸恢復(fù)、睜眼、氣管拔管、離開恢復(fù)室時(shí)間等差異均有顯著性（P<0.05），瑞芬太尼組短于芬太尼組。由于病人麻醉應(yīng)完全清醒才能拔管，所以芬太尼組的氣管導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，這會(huì)增加喉頭水腫的發(fā)生率，甚至造成低氧血癥。芬太尼組病人拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻、拔管后SpO2< 90％的發(fā)生率均明顯高于瑞芬太尼組，主要因?yàn)榉姨嵩隗w內(nèi)代謝較慢，這對(duì)病人早期蘇醒和安全極為不利。瑞芬太尼組病人出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)明顯多于芬太尼組（P<0.05），這可能與病人術(shù)后疼痛有關(guān)，瑞芬太尼停藥后血漿濃度很快下降，病人立即會(huì)感到疼痛，而芬太尼的半衰期明顯延長(zhǎng)，即使術(shù)畢停藥30min，其血漿濃度仍在疼痛濃度范圍（>0.6ng/mg），因此在臨床應(yīng)用瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)應(yīng)在停藥前及時(shí)給予必要的鎮(zhèn)痛措施［4］。本組在觀察分析中沒有嘔吐、肌僵病例發(fā)生，可能是瑞芬太尼用量較小且復(fù)合應(yīng)用咪唑安定等緣故。總之，使用瑞芬太尼的病人麻醉術(shù)后蘇醒快，拔管時(shí)間早，定向能力恢復(fù)迅速，神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試優(yōu)于芬太尼［5］。因此，瑞芬太尼組病人在麻醉和手術(shù)不同階段血流動(dòng)力學(xué)變化更加平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)良，更適合腹腔鏡等短小手術(shù)的麻醉。

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