【摘要】 目的 比較依托咪酯和咪達(dá)唑侖在冠狀動脈旁路移植手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期對腦電雙頻指數(shù)（BIS）及血流動力學(xué)的影響。 方法 擇期行冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者46例，隨機(jī)分成依托咪酯組（Ⅰ組，n＝23）和咪達(dá)唑侖組（Ⅱ組，n＝23）。在麻醉誘導(dǎo)期，Ⅰ組給予依托咪酯0.3 mg/kg，Ⅱ組給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，兩組同時給予利多卡因1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg后行氣管插管。觀察兩組患者腦電雙頻指數(shù)及血流動力學(xué)的變化。結(jié)果 與麻醉誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)后兩組心率（HR）、收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MBP）及BIS值均明顯下降（P<0.05）。誘導(dǎo)后1 min， Ⅱ組BIS值明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。誘導(dǎo)后3 min，Ⅱ組HR、SBP、MBP較Ⅰ組明顯降低（P<0.05）；誘導(dǎo)后5 min，Ⅱ組HR較Ⅰ組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 與咪達(dá)唑侖相比，依托咪酯起效迅速，對血流動力學(xué)影響輕微，更適用于冠脈搭橋手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 依托咪酯 咪達(dá)唑侖 麻醉誘導(dǎo) 血流動力學(xué) 腦電雙頻指數(shù) 冠狀動脈旁路移植術(shù)

Abstract: OBJECTIVE To compare the effect of etomidate and midazolam on hemodynamics and bispectral index（BIS） in cononary artery bypass grafting （CABG） patients during general anesthesia induction. METHODS Forty-six patients undergoing CABG surgery were randomized into two groups. Patients in groupⅠwere induced with etomidate (0.3 mg/kg)， patients in group Ⅱ were induced with midazolam (0.1 mg/kg). Patients in both groups were injectived with lidocaine (1 mg/kg)、sulfentanyl(1 μg/kg) and vecuronium(0.15 mg/kg) before the intubation. The hemodynamics and BIS were recorded. RESULTS HB，SBP，MBP and BIS in both groups decreased significantly after the induction（P<0.05）. One minutes after induction，BIS decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）.Three minutes after induction HR，SBP and MBP increased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. Five minutes after induction HR decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. CONCLUSION Etomidate is more stable and safer than midazolam on the effect of hemodynamics during induction of anesthesia in patients undergoing CABG surgery .

Key words： Etomidate；Midazolam；Anesthesia induction；Hemodynamics；Bispectral index；Cononary artery bypass grafting

冠心病患者在麻醉誘導(dǎo)期最容易發(fā)生心肌缺血，導(dǎo)致血流動力學(xué)的急劇變化。依托咪酯具有起效快、作用時間短、對呼吸循環(huán)影響輕微，且對冠狀動脈具有輕度的擴(kuò)張作用，能增加心肌的氧供等優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于冠心病患者的麻醉誘導(dǎo)［1］。本文旨在對比依托咪酯和咪達(dá)唑侖在冠狀動脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期對腦電雙頻指數(shù)及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者46例，其中男性33例，女性13例，年齡（65.4±8.3）歲，體重（69.5±11.5）kg。術(shù)前有高血壓23例，不穩(wěn)定心絞痛8例，心肌梗死2例，慢性阻塞性肺病1例。術(shù)前心功能檢查：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）41％～62％（49.4±8.3％）。冠狀動脈造影結(jié)果顯示左主干病變3例，單支病變3例，兩支病變11例，3支病變29例。NYHA心功能分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級14例。排除標(biāo)準(zhǔn)： LVEF<40%，心肌梗死時間間隔小于1個月，術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，急診手術(shù)和二次手術(shù)的患者不入選。隨機(jī)分成兩組，即依托咪酯組（Ⅰ組，n＝23）和咪達(dá)唑侖組（Ⅱ組，n＝23）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注嗎啡0.1 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），局麻下行橈動脈穿刺置管測量動脈壓（ABP）。Ⅰ組靜注依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1μg/kg；Ⅱ組靜注咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1 μg/kg，誘導(dǎo)后3 min經(jīng)口腔行氣管插管。分別記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1 min、3 min及5 min（即氣管插管完成后）的血流動力學(xué)及BIS值變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)均數(shù)比較用配對t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較用單因素方差分析，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者心率與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)后1 min、3 min均明顯降低（P<0.05）；與Ⅰ組相比，Ⅱ組在誘導(dǎo)后5 min心率明顯降低（P<0.05）；兩組SBP與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)后1 min、3 min均明顯降低（P<0.05）；與Ⅰ組相比，Ⅱ組SBP在誘導(dǎo)后3 min和5 min明顯降低（P<0.05）； MBP與誘導(dǎo)前相比，兩組在誘導(dǎo)后1 min、3 min及5 min均明顯降低（P<0.05），兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。兩組BIS值在誘導(dǎo)后均明顯降低（P<0.05）。與Ⅰ組相比，在誘導(dǎo)后1 min Ⅱ組BIS值明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。詳見表1。

在麻醉誘導(dǎo)期間，Ⅱ組有4例、Ⅰ組有1例患者發(fā)生低血壓，在給予靜注鹽酸去氧腎上腺素后血壓回升；Ⅱ組還有3例患者發(fā)生心動過緩，靜注阿托品后緩解。Ⅰ組有2例患者在靜注依托咪酯后發(fā)生肌陣攣，同時心率和血壓輕度升高，持續(xù)約15 s后緩解。研究中所有患者均順利完成氣管插管。

3 討 論

依托咪酯為咪唑類衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥，具有起效迅速，作用時間短，對呼吸和循環(huán)影響輕微，并可以輕微擴(kuò)張冠狀動脈，降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注，尤其適用于老年、冠心病、高血壓、休克等患者［2］。依托咪酯靜脈注射后，1 min腦內(nèi)濃度達(dá)峰值，然后很快從腦向其他組織轉(zhuǎn)移，催眠作用與腦內(nèi)藥物濃度成線性相關(guān)，故蘇醒迅速。腦電雙頻指數(shù)能較好的監(jiān)測大腦皮層功能狀態(tài)及其變化，隨著麻醉加深大腦皮層中樞神經(jīng)細(xì)胞的電生理活動逐漸減弱，BIS數(shù)值也相應(yīng)減小，是目前臨床監(jiān)測麻醉深度的主要手段［3］。研究表明BIS與許多麻醉藥物（丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、異氟烷、七氟烷、地氟烷等）的濃度具有良好的相關(guān)性，而且這種相關(guān)性不受年齡的影響。研究認(rèn)為，依托咪酯在老年患者的麻醉誘導(dǎo)期間，腦電雙頻指數(shù)最低為（43.1±6.4），與本研究結(jié)果相似［4］。表1 兩組誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)及BIS值的變化（注：與誘導(dǎo)前比，*P＜0.05；與Ⅰ組比較#P＜0.05

依托咪酯誘導(dǎo)時BIS值下降速度快，且對血流動力學(xué)影響小，適于危重患者的快誘導(dǎo)。依托咪酯可以引起血壓輕度下降，與每搏量減少、外周阻力降低及輕度的組胺釋放作用有關(guān)［5］。依托咪酯對交感神經(jīng)活性及血壓無明顯抑制。即使心功能較差的患者在使用依托咪酯誘導(dǎo)時，也很少發(fā)生心功能抑制。靜注依托咪酯后冠狀動脈阻力降低，可以使心肌灌注增加20％，保證誘導(dǎo)期間心肌的供血。依托咪酯不具有鎮(zhèn)痛作用，因此需要與阿片類藥物聯(lián)合使用，以抑制氣管插管的刺激［6］。本研究中，Ⅰ組患者使用依托咪酯和舒芬太尼誘導(dǎo)，血壓和心率較誘導(dǎo)前有輕度下降，在氣管插管后回升至誘導(dǎo)前水平。咪達(dá)唑侖單獨(dú)使用對心血管系統(tǒng)的影響也較小，可以使左室前負(fù)荷降低，僅表現(xiàn)為血壓輕度下降。如果同時使用阿片類藥物，則可以進(jìn)一步抑制心血管系統(tǒng)，使心率和血壓明顯下降，對于心臟病患者特別是冠心病患者的影響更明顯。咪達(dá)唑侖引起血壓一過性降低的機(jī)制目前尚不明確，可能是通過直接舒張阻力血管平滑肌及中樞神經(jīng)抑制作用降低了交感神經(jīng)張力，造成血壓下降。對于低血容量患者，使用咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)可能因其對血管交感神經(jīng)張力的抑制而使其降壓作用更為敏感。本研究中，Ⅱ組患者在使用咪達(dá)唑侖和舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)時血流動力學(xué)波動明顯，HR、SBP和MAP明顯降低，在氣管插管后雖有回升，但仍低于誘導(dǎo)前水平。

依托咪酯在臨床應(yīng)用中有注射部位疼痛和肌陣攣等不良反應(yīng)［7］，本研究中有2例患者在靜注依托咪酯后發(fā)生肌陣攣，心率和血壓輕度升高，持續(xù)約15秒后自行緩解，這可能與中樞性誘發(fā)有關(guān)，在誘導(dǎo)前先靜注少量的咪達(dá)唑侖或阿片類藥物可以減少肌陣攣的發(fā)生。因此，在冠脈搭橋手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)期使用依托咪酯對血流動力學(xué)影響小，較咪達(dá)唑侖更加安全、可靠。