【摘要】 目的 比較依托咪酯和咪達唑侖在冠狀動脈旁路移植手術麻醉誘導期對腦電雙頻指數（BIS）及血流動力學的影響。 方法 擇期行冠狀動脈旁路移植手術患者46例，隨機分成依托咪酯組（Ⅰ組，n＝23）和咪達唑侖組（Ⅱ組，n＝23）。在麻醉誘導期，Ⅰ組給予依托咪酯0.3 mg/kg，Ⅱ組給予咪達唑侖0.1 mg/kg，兩組同時給予利多卡因1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg后行氣管插管。觀察兩組患者腦電雙頻指數及血流動力學的變化。結果 與麻醉誘導前相比，誘導后兩組心率（HR）、收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MBP）及BIS值均明顯下降（P<0.05）。誘導后1 min， Ⅱ組BIS值明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。誘導后3 min，Ⅱ組HR、SBP、MBP較Ⅰ組明顯降低（P<0.05）；誘導后5 min，Ⅱ組HR較Ⅰ組明顯降低（P<0.05）。結論 與咪達唑侖相比，依托咪酯起效迅速，對血流動力學影響輕微，更適用于冠脈搭橋手術的麻醉誘導。

【關鍵詞】 依托咪酯 咪達唑侖 麻醉誘導 血流動力學 腦電雙頻指數 冠狀動脈旁路移植術

Abstract: OBJECTIVE To compare the effect of etomidate and midazolam on hemodynamics and bispectral index（BIS） in cononary artery bypass grafting （CABG） patients during general anesthesia induction. METHODS Forty-six patients undergoing CABG surgery were randomized into two groups. Patients in groupⅠwere induced with etomidate (0.3 mg/kg)， patients in group Ⅱ were induced with midazolam (0.1 mg/kg). Patients in both groups were injectived with lidocaine (1 mg/kg)、sulfentanyl(1 μg/kg) and vecuronium(0.15 mg/kg) before the intubation. The hemodynamics and BIS were recorded. RESULTS HB，SBP，MBP and BIS in both groups decreased significantly after the induction（P<0.05）. One minutes after induction，BIS decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）.Three minutes after induction HR，SBP and MBP increased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. Five minutes after induction HR decreased significantly in group Ⅱ than that in groupⅠ（P<0.05）. CONCLUSION Etomidate is more stable and safer than midazolam on the effect of hemodynamics during induction of anesthesia in patients undergoing CABG surgery .

Key words： Etomidate；Midazolam；Anesthesia induction；Hemodynamics；Bispectral index；Cononary artery bypass grafting

冠心病患者在麻醉誘導期最容易發生心肌缺血，導致血流動力學的急劇變化。依托咪酯具有起效快、作用時間短、對呼吸循環影響輕微，且對冠狀動脈具有輕度的擴張作用，能增加心肌的氧供等優點，因此廣泛應用于冠心病患者的麻醉誘導［1］。本文旨在對比依托咪酯和咪達唑侖在冠狀動脈搭橋手術麻醉誘導期對腦電雙頻指數及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行冠狀動脈旁路移植術患者46例，其中男性33例，女性13例，年齡（65.4±8.3）歲，體重（69.5±11.5）kg。術前有高血壓23例，不穩定心絞痛8例，心肌梗死2例，慢性阻塞性肺病1例。術前心功能檢查：左室射血分數（LVEF）41％～62％（49.4±8.3％）。冠狀動脈造影結果顯示左主干病變3例，單支病變3例，兩支病變11例，3支病變29例。NYHA心功能分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級14例。排除標準： LVEF<40%，心肌梗死時間間隔小于1個月，術前血流動力學不穩定，急診手術和二次手術的患者不入選。隨機分成兩組，即依托咪酯組（Ⅰ組，n＝23）和咪達唑侖組（Ⅱ組，n＝23）。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注嗎啡0.1 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。入室后監測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS），局麻下行橈動脈穿刺置管測量動脈壓（ABP）。Ⅰ組靜注依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1μg/kg；Ⅱ組靜注咪達唑侖 0.1 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg、利多卡因1 mg/kg及舒芬太尼1 μg/kg，誘導后3 min經口腔行氣管插管。分別記錄誘導前、誘導后1 min、3 min及5 min（即氣管插管完成后）的血流動力學及BIS值變化。

1.3 統計分析 采用SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組內均數比較用配對t檢驗，組間均數比較用單因素方差分析，P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

兩組患者心率與誘導前相比，誘導后1 min、3 min均明顯降低（P<0.05）；與Ⅰ組相比，Ⅱ組在誘導后5 min心率明顯降低（P<0.05）；兩組SBP與誘導前相比，誘導后1 min、3 min均明顯降低（P<0.05）；與Ⅰ組相比，Ⅱ組SBP在誘導后3 min和5 min明顯降低（P<0.05）； MBP與誘導前相比，兩組在誘導后1 min、3 min及5 min均明顯降低（P<0.05），兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。兩組BIS值在誘導后均明顯降低（P<0.05）。與Ⅰ組相比，在誘導后1 min Ⅱ組BIS值明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。詳見表1。

在麻醉誘導期間，Ⅱ組有4例、Ⅰ組有1例患者發生低血壓，在給予靜注鹽酸去氧腎上腺素后血壓回升；Ⅱ組還有3例患者發生心動過緩，靜注阿托品后緩解。Ⅰ組有2例患者在靜注依托咪酯后發生肌陣攣，同時心率和血壓輕度升高，持續約15 s后緩解。研究中所有患者均順利完成氣管插管。

3 討 論

依托咪酯為咪唑類衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥，具有起效迅速，作用時間短，對呼吸和循環影響輕微，并可以輕微擴張冠狀動脈，降低顱內壓，維持腦灌注，尤其適用于老年、冠心病、高血壓、休克等患者［2］。依托咪酯靜脈注射后，1 min腦內濃度達峰值，然后很快從腦向其他組織轉移，催眠作用與腦內藥物濃度成線性相關，故蘇醒迅速。腦電雙頻指數能較好的監測大腦皮層功能狀態及其變化，隨著麻醉加深大腦皮層中樞神經細胞的電生理活動逐漸減弱，BIS數值也相應減小，是目前臨床監測麻醉深度的主要手段［3］。研究表明BIS與許多麻醉藥物（丙泊酚、咪達唑侖、依托咪酯、異氟烷、七氟烷、地氟烷等）的濃度具有良好的相關性，而且這種相關性不受年齡的影響。研究認為，依托咪酯在老年患者的麻醉誘導期間，腦電雙頻指數最低為（43.1±6.4），與本研究結果相似［4］。表1 兩組誘導期間血流動力學及BIS值的變化（注：與誘導前比，*P＜0.05；與Ⅰ組比較#P＜0.05

依托咪酯誘導時BIS值下降速度快，且對血流動力學影響小，適于危重患者的快誘導。依托咪酯可以引起血壓輕度下降，與每搏量減少、外周阻力降低及輕度的組胺釋放作用有關［5］。依托咪酯對交感神經活性及血壓無明顯抑制。即使心功能較差的患者在使用依托咪酯誘導時，也很少發生心功能抑制。靜注依托咪酯后冠狀動脈阻力降低，可以使心肌灌注增加20％，保證誘導期間心肌的供血。依托咪酯不具有鎮痛作用，因此需要與阿片類藥物聯合使用，以抑制氣管插管的刺激［6］。本研究中，Ⅰ組患者使用依托咪酯和舒芬太尼誘導，血壓和心率較誘導前有輕度下降，在氣管插管后回升至誘導前水平。咪達唑侖單獨使用對心血管系統的影響也較小，可以使左室前負荷降低，僅表現為血壓輕度下降。如果同時使用阿片類藥物，則可以進一步抑制心血管系統，使心率和血壓明顯下降，對于心臟病患者特別是冠心病患者的影響更明顯。咪達唑侖引起血壓一過性降低的機制目前尚不明確，可能是通過直接舒張阻力血管平滑肌及中樞神經抑制作用降低了交感神經張力，造成血壓下降。對于低血容量患者，使用咪達唑侖誘導可能因其對血管交感神經張力的抑制而使其降壓作用更為敏感。本研究中，Ⅱ組患者在使用咪達唑侖和舒芬太尼聯合誘導時血流動力學波動明顯，HR、SBP和MAP明顯降低，在氣管插管后雖有回升，但仍低于誘導前水平。

依托咪酯在臨床應用中有注射部位疼痛和肌陣攣等不良反應［7］，本研究中有2例患者在靜注依托咪酯后發生肌陣攣，心率和血壓輕度升高，持續約15秒后自行緩解，這可能與中樞性誘發有關，在誘導前先靜注少量的咪達唑侖或阿片類藥物可以減少肌陣攣的發生。因此，在冠脈搭橋手術的麻醉誘導期使用依托咪酯對血流動力學影響小，較咪達唑侖更加安全、可靠。