帕金森病（Parkinson disease，PD）又稱震顫麻痹，是以黑質(zhì)紋狀體通路為主的變性疾病。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)徐緩、肌強(qiáng)直、震顫、姿勢(shì)反射障礙及腦脊液中高香草酸含量降低等。

本病多發(fā)生于50-70歲之間，60-70歲之間最多。男多于女。少數(shù)有家族史。隱匿起病。病情進(jìn)行性加重。造成原發(fā)性帕金森病的黑質(zhì)及其紋狀體通路變性盡管解釋很多，但仍不明確。隨著人口老齡化，帕金森病的發(fā)病率越來(lái)越多，目前認(rèn)為，早發(fā)性PD的發(fā)病更多的和遺傳因素有關(guān)，而晚發(fā)型的PD與環(huán)境因素的關(guān)系更大。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的與帕金森綜合征發(fā)病有關(guān)的環(huán)境因素包括：鄉(xiāng)村生活、農(nóng)作方式、除草劑、農(nóng)藥等，長(zhǎng)期飲用露天井水或食用堅(jiān)果者發(fā)病數(shù)亦增加。

國(guó)內(nèi)有關(guān)PD患者手術(shù)麻醉的專題報(bào)道很少，如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確保患者麻醉安全，使PD患者順利度過(guò)圍術(shù)期是我們麻醉醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

一、帕金森病人的藥物治療

帕金森病的藥物治療可以分成抗膽堿能藥、抗組織胺藥物、金剛烷胺、多巴胺替代療法、多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑、COMT抑制劑七大類。它們通過(guò)不同的藥理機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)帕金森病的治療。

原發(fā)性帕金森病主要是改善癥狀，目前尚無(wú)阻止本病自然發(fā)展加重的良好方法。患者紋狀體中抑制性遞質(zhì)多巴胺（DA）減少，多巴胺功能減弱；興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿（Ach）作用加強(qiáng)，Ach的功能亢進(jìn)。恢復(fù)DA功能-Ach功能系統(tǒng)這一對(duì)主要的拮抗性遞質(zhì)和系統(tǒng)重新平衡以改善癥狀是目前藥物治療帕金森病的基本原理。在PD的治療中沒(méi)有一個(gè)固定的模式適合每一個(gè)病情各異的PD病人，因此重視個(gè)體化治療原則是十分必要的。

二、術(shù)前評(píng)估

術(shù)前除了對(duì)病人常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)PD患者的發(fā)病及術(shù)前所用的抗PD藥物有一定的了解，PD患者常合并其他重要臟器病變， 術(shù)前應(yīng)注意患者是否有唾液分泌增加；食管痙攣，胃－食管返流，尿失禁，語(yǔ)言障礙， 尤其需注意患者呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)等的功能改變

呼吸系統(tǒng)的改變?nèi)缪什考∪夤δ苷系K!吞咽困難及呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸器官損傷等 大部分病人有亞臨床的上呼吸道的梗阻，肺胸廓順應(yīng)性改變，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線，肺功能及血?dú)夥治龅葯z查。心血管系統(tǒng)變化主要有高血壓!心律失常，低血容量及繼發(fā)性水腫，最常見(jiàn)的癥狀是體位性低血壓，發(fā)生的原因主要與交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素能神經(jīng)元的丟失及與服用的藥物有關(guān)。

對(duì)圍術(shù)期合并有帕金森氏病的藥物治療患者維持其有效血藥濃度是普遍的認(rèn)識(shí)。由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短(一般1～3h) ，因此， 若對(duì)抗PD藥物的不良反應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，精確合理地應(yīng)用各種藥物，不停用抗PD藥物，術(shù)中循環(huán)仍可控制在安全水平，在長(zhǎng)時(shí)間的外科手術(shù)中，即使在麻醉誘導(dǎo)前給予了一個(gè)治療劑量，如果術(shù)中未能按時(shí)補(bǔ)充左旋多巴，也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重，增添手術(shù)麻醉的難度，因此帕金森病患者術(shù)前一般要繼續(xù)服用抗PD藥物，如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)設(shè)法加用抗PD藥，

為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度，并考慮到在手術(shù)中補(bǔ)液輸血可能會(huì)使藥物的血藥濃度稀釋以及圍術(shù)期帶來(lái)的胃腸功能吸收不良，可以在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦，并維持到術(shù)后2d 。因此術(shù)前病人應(yīng)該插胃管，亦能防止病人的返流誤吸。

三、麻醉藥物的選擇:

吸入麻醉藥對(duì)腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復(fù)雜，吸入麻醉藥可能通過(guò)阻斷多巴胺受體和/或抑制神經(jīng)元釋放多巴胺來(lái)抑制腦多巴胺能性傳遞。Mantz等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，揮發(fā)性麻醉藥可影響自發(fā)性和去極化誘導(dǎo)的DA釋放，而且安氟醚還可以提高天門冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)的DA釋放。安氟醚可能導(dǎo)致腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，產(chǎn)生驚厥性棘波，也可導(dǎo)致面頸部、四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，從而加重帕金森綜合征的臨床癥狀，異氟醚和七氟醚很少引發(fā)心律失常。血容量減少、植物神經(jīng)功能異常，以及溴麥角環(huán)肽或丙基麥角靈導(dǎo)致的血管擴(kuò)張可引起低血壓。沒(méi)有任何催眠劑會(huì)加劇帕金森病的癥狀。雖然有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)硫噴妥鈉可減少紋狀體DA的釋放，但沒(méi)有臨床證據(jù)表明其可加重PD癥狀。氯胺酮在理論上因其可以增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性而禁忌用于PD患者，但有人將其用于PD患者亦未發(fā)現(xiàn)有不良后果。異丙酚消除震顫可能會(huì)使深部腦刺激(DBS)患者術(shù)中的神經(jīng)功能評(píng)估更加復(fù)雜。有些研究發(fā)現(xiàn)異丙酚能夠抑制多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能從而使腦內(nèi)的多巴胺含量增加。據(jù)觀察所有肌松藥對(duì)PD病人是安全的。阿屈庫(kù)銨及順-阿屈庫(kù)銨和阿屈庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿可激動(dòng)A-4-B-2nAchRs，而泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨是煙堿受體拮抗劑，因此可以認(rèn)為阿屈庫(kù)銨更適合應(yīng)用于PD患者的麻醉，司可林可能會(huì)引起PD患者高血鉀。有報(bào)道芬太尼和阿芬太尼使用后導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直和急性肌力障礙。

四、麻醉方法選擇:

要根據(jù)患者及手術(shù)需要情況合理選擇麻醉方法，局麻顯然要優(yōu)于全麻，因?yàn)樗恍枰褂迷S多掩蓋震顫的全麻藥物和神經(jīng)肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能，而且局麻術(shù)后惡心嘔吐很少發(fā)生，可很快恢復(fù)口服用藥。如果必須全麻，應(yīng)注意合理選用麻醉藥物，術(shù)中術(shù)后可經(jīng)胃管給予抗帕金森氏藥，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉是不錯(cuò)的選擇，二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少術(shù)中全麻藥物的用量，從而降低藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。

五、手術(shù)期間的管理

麻醉中要密切觀察患者生命體征變化。手術(shù)期間應(yīng)維持治療濃度的左旋多巴。甚至短暫的抗-PD治療的中斷可能加重帕金森病的癥狀，去水嗎啡是有效的多巴胺受體激動(dòng)藥。但是一種非常容易導(dǎo)致嘔吐的藥物，病人通常需要止吐治療，5-HT3受體拮抗劑可能是最安全的選擇。帕金森氏病患者不宜使用麻黃堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。因麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放;利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存;氟哌啶醇、氯丙嗪對(duì)突觸后多巴胺能受體阻斷。某些鈣拮抗劑（氟桂嗪或氟桂利嗪等），可誘發(fā)或加重PD癥狀。要注意單胺氧化酶抑制劑(MAOI），是一類選擇性抑制機(jī)體內(nèi)MAO活性的藥物，現(xiàn)在MAOI主要用于治療帕金森病、高血壓和抑郁癥，MAOI與腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NA)合用時(shí)，對(duì)血壓的作用增強(qiáng)，由于相互作用溫和，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下合用，MAOI與α受體激動(dòng)劑苯甲唑啉合用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)禁止合用。各類MAOI都不能與杜冷丁合用，由于相互作用會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)、抽搐、高熱和驚厥等中樞興奮癥狀。MAOI與左旋多巴合用，由于抑制外周的MAO，使多巴胺代謝減少、會(huì)使外周的多巴胺積聚而引起血壓開(kāi)高、心率加快等不良反應(yīng)，應(yīng)禁止合用。

六、手術(shù)后處理

拔管后喉痙攣是常見(jiàn)并發(fā)癥，因此拔管前后應(yīng)徹底清理呼吸道，動(dòng)作要輕柔，最好在有一定鎮(zhèn)靜深度下拔管，PD患者術(shù)后易發(fā)生吸入性肺炎及術(shù)后呼吸衰竭， 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是吸入性肺炎是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因，因此術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)服用抗PD藥物。

總之，麻醉管理對(duì)PD患者安全渡過(guò)圍術(shù)期至關(guān)重要，目前顯然沒(méi)有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要，而且PD患者大都是老年人，并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且復(fù)合應(yīng)用許多藥物，這對(duì)我們麻醉工作提出了更高的要求。因此我們更應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況，選用合理的個(gè)體化麻醉方案。