日間手術是指當天住院，當天開刀，當天出院的治療模式。日間手術麻醉是指應用短效、速效的新型麻醉藥和麻醉技術與先進監測設備為日間手術忠者提供無痛、安全、舒適的醫療服務。由于日間手術無需住院，從而大大降低了醫療費用，深受歡迎。目前國內開展日間手術麻醉的服務范圍主要包括胃腸鏡檢查與治療、人工流產、宮腹腔鏡檢查與治療、膀胱輸尿管鏡及美容整形手術。盡管手術種類多、所施麻醉主要為全身麻醉和區域神經阻滯，但圍手術麻醉期的并發癥及意外的發生率和危險程度不容忽視。本文重點介紹日間手術麻醉比較常見或具有特征性的相關并發癥的發生機制和預防處理。

一.日間手術麻醉后惡心嘔吐

惡心嘔吐是最為常見的日間手術麻醉后并發癥。惡心是一種想吐或即將嘔吐的感覺體驗，嘔吐則是上消化道內容物從口腔內強力排出的過程，常伴有惡心。日間手術麻醉后并發惡心嘔吐不但使人難以忍受，并且還會產生嚴重的并發癥甚至死亡。因此，無論對于醫生、還是患者，避免術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是至關重要的問題。惡心、嘔吐時可增加腹內壓、中心靜脈壓和顱內壓，危及腹部或腹股溝手術切口縫線，增加眼、耳或顱內手術的并發癥。氣道反射或排除分泌物的能力削弱的時候惡心、嘔吐誤吸的風險增加，特別是：嘔吐可能誘發副交感神經反應過度，導致心動過緩和低血壓。最后是，PONV可能增加門診患者入院的發生率、延緩患者出院，降低患者滿意度和醫療機構的服務效率。

1 發生機制

主要感受器位于內臟和中樞的化學感受器催吐區（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。內臟感受器有兩類，機械感受器在肌層內，接受內臟牽拉刺激和物理性損傷刺激；化學感受器在粘膜內，感受腸內環境的變化，對有害物質起反應。接受刺激后，內臟感受器將信息通過迷走神經傳入纖維傳送到中樞。存在于腦干內的CRTZ能感受血液或腦脊液內的毒素變化。從內臟或CRTZ傳入的刺激能激活嘔吐中樞，引發惡心嘔吐。其它通路的刺激也能到達嘔吐中樞，特別是前庭迷路系統，它和運動性惡心關系密切。此外，從高級中樞如邊緣系統和視覺皮層發出的輸入刺激也能導致惡心嘔吐，但是其作用大小并不清楚。乙醚和環丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV，現在被廣泛使用的異氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV的發生率相似，都較低。有人認為氧化亞氮可能引起PONV，但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點。有些研究發現，短小手術中氧化亞氮具有致吐作用，而在需用阿片類藥物的手術中，它的使用與PONV的發生沒有關系。氧化亞氮引起嘔吐的機制可能為：作用于中樞性阿片受體、改變中耳的壓力、興奮交感神經、擴張胃腸道。

2 預防與處理

人們一直在評價一些措施是否可以預防PONV，胃內容物吸引避免胃脹的作用值得懷疑；水化似乎可以降低PONV的發病率，但術后飲水常觸發PONV。減少頭部快速動作，限制術后前庭刺激對預防PONV可能有一定作用。

有關藥物預防和治療PONV研究顯示，氟哌利多和昂丹司瓊在療效、費用和患者滿意度等方面基本相同，而甲氧氯普胺在上述幾方面處于較弱的第三位；上述止吐藥的作用機理不同，聯合應用可能同時針對兩個或更多的因素，產生更佳的治療結果。

昂丹司瓊是一種5-羥色胺受體阻斷劑，有明顯的止吐作用。對于成年患者，在手術結束前或PACU中，靜脈應用4mg昂丹司瓊是適宜的，主要對出血刺激胃腸嗜鉻細胞有關的PONV作用顯著；昂丹司瓊副作用很少，偶有頭疼、少數患者可見到一過性肝代謝酶升高。格拉司瓊、托烷司瓊（tropisetron）、多拉司瓊（dolasetron）和最新的拉莫西隆（ramosetron）等均是有效的止吐藥，但有療效上并不比昂丹司瓊強。

氟哌利多降低PONV的發病率和嚴重程度，其效果在不同的手術和患者間有所不同；適宜的靜脈總用量為1~2μg/kg，雖然其輕度鎮靜作用可能延遲出院時間，但不治療PONV會導致更長時間的延遲；一過性躁動和罕見的錐體外系作用很少見。

咪噠唑侖對于兒童有一定的止吐作用，可能與兒童嘔吐和哭泣、焦慮間的關系有關；針灸和其他中醫療法可能降低PONV發病率，然而未必可以得到廣泛的接受，除非證明其優于止吐藥。

總之，對有PONV傾向的患者應該進行預測并100%預防。長托寧、胃復安對預防PONV有一定的效果。在PONV進行治療前，應首先考慮誘發惡心和嘔吐的更為嚴重的原因，如低血壓、低血糖、低顱內壓或胃出血等。

二、日間手術麻醉期的空氣栓塞癥

靜脈空氣栓塞(venous air embolism ， VAE) 或靜脈氣體栓塞(venous gas embolism ， VGE) 是日間手術麻醉期罕見但致命的并發癥。近年來，隨著宮腹腔鏡、輸尿管鏡手術的普遍應用，在進行這類手術操作期間發生空氣栓塞時有報道。1995 年Pierre 等報道5 140 例宮腔鏡檢查中發生氣體栓塞3 例；1999 年Brandner 等報道3 932 例宮腔鏡檢查中發生氣體栓塞1 例；1997 年Brooks收集全世界文獻統計，有13 例宮腔鏡手術發生空氣栓塞。

1、空氣栓塞的臨床表現

通常腹腔鏡下手術時空氣栓塞癥有以下2 種類型。

a 巨大氣泡栓塞

與通常的肺血栓和栓塞癥同樣， 典型征象有呼氣末CO2分壓突然下降、心動過緩、血氧飽和度下降，心前區聽診聞及大水輪音。當更多氣體進入時，血流阻力增加，導致低氧、紫紺，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促， 心律失常、低氧血癥、高二氧化碳血癥、心音異常、心電圖變化等癥狀。迅速發展為心肺衰竭，心跳驟停而死亡。具體患者的癥狀則因發現早晚而各異。二氧化碳栓塞與氣栓癥不同，可不引起支氣管收縮和肺順應性的變化。

b 微小氣泡栓塞

據報道，初期呼氣終末二氧化碳分壓突然上升，其后30 秒左右開始緩慢降低。持續監測呼氣終末二氧化碳分壓很重要。據肺血流閃爍掃描研究確認，微小肺栓塞患者組比未栓塞患者組氣腹中呼氣終末二氧化碳分壓有所上升。認為這些微小氣泡所致的肺栓塞，或者循環狀態無變化，即有也比較輕微。

2、空氣栓塞的診斷

靜脈空氣栓塞發病非常突然和嚴重，以致處理極端困難，經常導致死亡與重度傷殘。在典型的臨床表現中，發現空氣栓塞最敏感的方法是心前區多普勒超聲監測。當更多氣體進入血流時，呼氣末CO2 分壓下降，測定呼氣末CO2 分壓診斷空氣栓塞高度敏感和特異。目前現多數患者的手術是在全身麻醉下進行CO2 圖形監測，亞臨床期(中度生理改變) 表現為終末CO2 分壓下降、肺動脈壓升高；出現臨床表現，則中心靜脈壓升高、心輸出量下降；隨著進入空氣量的增多，心肺功能出現異常。

3、空氣栓塞的防治

目前認為，空氣栓塞時的氣體可來源于入水管和組織氣化所產生的氣泡，入水管內存在的氣體在腔內壓力下，經手術創面斷裂的靜脈血管進入體循環，20ml氣體進入循環系統即可出現異常生理反應，故在行宮腔鏡、輸尿管鏡手術操作時應注意排空入水管內的氣體。在預防空氣栓塞方面， 學者們的意見已趨于一致，即應全麻下正壓通氣，術中頭低臀高位使心臟和腔靜脈低于手術部位。若手術剛開始心肺功能即發生改變，說明空氣栓塞可能為外界空氣所致。疑為空氣栓塞應立即停止使用任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，保持頭低臀高位，放置中心靜脈壓導管；如有心肺衰竭，立即進行心肺復蘇、左側臥位，心外按摩可將氣泡打碎，迫使空氣進入肺循環，恢復心室功能；中心靜脈導管可放至空氣池內盡可能將空氣抽出，注入大量生理鹽水促進血液循環，以及高壓氧倉治療。

三、日間手術麻醉期的意外損傷

日間手術麻醉不同住院患者，稍有不慎發生意外損傷均有可能降低患者滿意度，造成患者入院的發生率、延緩患者出院，從而導致醫療機構的服務效率下降。日間手術麻醉常見的損傷包括口腔、咽、喉損傷；神經干叢損傷及精神狀態改變。

1、口腔、咽、喉損傷

全麻時置入喉鏡、氣管插管操作等均可導致口腔軟組織、咽、喉和氣管損傷，患者在蘇醒過程中，牙齒咬嚼堅硬的氣管插管或牙齒緊咬，也可能發生牙齒損壞。唇、舌或牙齦損傷愈合很快，可以用冰袋和鎮痛治療，傷口較深者，可能需要局部應用抗生素。氣管插管損傷所致的血腫或水腫或能導致部分氣道梗阻，霧化吸入消旋腎上腺素常能改善癥狀。

2、神經干叢損傷

日間手術麻醉大多持續時間不長，麻醉過程中，體位不當所致的神經干叢損傷的機率不多，但全麻蘇醒過程或過早下床離院發生跌倒、碰撞致神經干叢損傷偶有發生。硬膜外或蛛網膜下腔麻醉，導管的位置或血腫的蓄積可能會導致脊髓損傷同樣應引起重視。很多術后神經損害沒有明確的原因，可能與體位輕微不當、已有的神經損害或對缺血的過度敏感有關。所以，當手術麻醉結束時應認真檢查，任何淤血、皮膚褪變應及時評價，預防和積極治療潛在的神經損傷。對患者術后出現的疼痛、麻痹或無力等都應仔細鑒別，明確診斷，及時治療。

3、精神狀態改變

日間手術麻醉恢復期患者可能出現精神紊亂，表現為嗜睡、意識模糊甚至人身攻擊、極度的定向障礙；少數患者可出現興奮，尤其在異丙酚人流鎮痛或宮腔鏡檢查發生較多。全身麻醉蘇醒過程中，意識恢復后的短時間內，有些患者表現為不能恰當地處理感知信號，很多人表現為嗜睡、輕度方向感喪失和精神萎靡等，然后逐漸完全清醒；其他情感波動包括不自主的哭泣，對體位和束縛措施反抗增強等。

總之，日間手術麻醉對麻醉科醫師而言是最具有挑戰性的工作：日間手術麻醉有不少是到手術室外實施，可能面臨缺乏實施麻醉的基本設備，一但發生并發癥或意外又要孤軍作戰進行處理和搶救，患者及家屬對手術室外麻醉缺乏正確的認識，而對由此而發生的意外無法接受。因此，嚴格執行醫療技術操作常規，認真做好醫患溝通，確保日間手術麻醉的“安全、舒適、滿意”。