【摘要】目的 比較腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）與連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)用于腹式子宮切除術(shù)的臨床效果，血流動力學(xué)變化及并發(fā)癥等。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹式全子宮切除術(shù)患者80例，隨機分為兩組，每組各40例，A組行CSEA，B組行CEA。結(jié)果 A組起效時間明顯短于B組（P<0.01），麻醉效果優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉用于腹式全子宮切除術(shù)安全而且效果好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腰-硬聯(lián)合麻醉 連續(xù)硬膜外麻醉 腹式子宮切除術(shù)

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是腰麻（SA）聯(lián)合硬膜外麻醉（EA）的復(fù)合麻醉方法，其優(yōu)點是起效迅時間快、阻滯效果好，還可通過硬膜外置管提供長時間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，被常用于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛。本研究觀察了腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于腹式全子宮切除術(shù)的臨床效果、血流動力學(xué)變化及并發(fā)癥等，并與單純連續(xù)硬膜外麻醉比較。現(xiàn)報道如下 ：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇80例擇期行腹式全子宮切除手術(shù)患者，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡36-60歲，體重50-70kg，身高150-170cm，隨機分為兩組，即腰-硬聯(lián)合麻醉組（A組）和連續(xù)硬膜外麻醉組(B組)。

1.2麻醉方法兩組患者均未使用術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SPO2。建立靜脈通道，并在麻醉前快速輸入乳酸鈉林格氏液300-500ml。A組在左側(cè)臥位下，采用“針內(nèi)針”技術(shù)，應(yīng)用特制的脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯套件，取L2-3椎間隙穿刺硬膜外導(dǎo)針，負(fù)壓試驗或阻力消失試驗證實硬膜外穿刺成功后，經(jīng)該導(dǎo)針導(dǎo)入25G筆尖樣脊麻針刺破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出后回抽適量，注入經(jīng)腦脊液稀釋的0.5%布比卡因12～15mg行脊麻，然后退出脊麻穿刺針，再經(jīng)此硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm。置管后退出硬膜外穿刺針，將硬膜外導(dǎo)管妥為固定，即取平臥位，針刺法測定阻滯平面，必要時硬膜外追加用藥，將平面控制在T6-T8。B組于側(cè)臥位下經(jīng)L1-2行硬膜外穿刺并向頭側(cè)置管4cm，平臥后給予2%利多卡因5ml，觀察5min后針刺法測定阻滯平面，無全脊麻，局麻藥中毒等現(xiàn)象后，追加注入1.5%的利多卡因和0.2%的丁卡因混合液5-10ml。對發(fā)生低血壓 (收縮壓下降基礎(chǔ)值的25%或低于90 mmHg)和竇性心動過緩（心率低于56次/分）者，分別給予靜注麻黃堿6～12mg和阿托品0.5mg對癥處理。所有病人均給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SPO2。記錄入手術(shù)室時（T0）和首劑量局麻藥注入后5（T1）、10（T2）、15（T3）、30（T4）min 的SBP、DBP、HR、RR、SPO2。各組麻醉起效時間、阻滯平面范圍、平面達(dá)T6時間、麻醉效果、靜脈用麻黃堿和或阿托品治療例數(shù)及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4麻醉效果分級 [1]優(yōu)：術(shù)中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應(yīng)；良：術(shù)中無疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應(yīng)；差：術(shù)中疼痛，宮頸緊，牽拉反應(yīng)重，需要改其他麻醉。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人年齡、身高、體重及手術(shù)時間差異無顯著性。

2.2局麻藥注入后A組血流動力學(xué)改變較B組出現(xiàn)早。見表1。

2.3A組起效時間明顯短于B組（P<0.01）； A組平面阻滯范圍廣于B組（P<0.05）；A組阻滯平面達(dá)T6時間明顯短于B組（P<0.01），見表2。

2.4麻醉效果：A組：優(yōu)40例，無良及差；B組：優(yōu)26例，良10例，差4例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5術(shù)后并發(fā)癥：兩組病人均無頭痛及神經(jīng)后遺癥發(fā)生，腰背痛A組有2例，B組有2例；使用麻黃堿和或阿托品者，A組有5例，B組有4例；均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 2組注藥前后血流動力學(xué)變化的比較（n=40，x-±s）

與T0比較，* P＜0.05；與A組比較，** P＜0.05

表22組麻醉情況的比較 （n=40，x-±s）

與A組比較，* P＜0.05，**P＜0.01

3 討論

子宮全切除術(shù)特點為盆腔深部和陰道操作，要求有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對麻醉平面要求在T6～S4之間，這需阻滯15對以上脊神經(jīng)，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應(yīng)。單純連續(xù)硬膜外麻醉完全阻滯平面大多在T8～L4之間，常無法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，常出現(xiàn)比較明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[2]，尤其是骶神經(jīng)阻滯不完善，對肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術(shù)者帶來一定困難[3]。單純腰麻又因其作用時間受限，術(shù)后頭痛，惡心、嘔吐、腰背痛等合并癥發(fā)生率高使其臨床廣泛應(yīng)用受到限制。腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，新型脊麻穿刺針的細(xì)化降低了脊麻后頭痛的發(fā)生率，硬膜外麻醉可以根據(jù)手術(shù)的需要延長麻醉的時間，且可實行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，已被廣泛應(yīng)用于腹式全子宮切除術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2，4]。

本研究A組局麻藥注入后10、15min血壓、心率與入手術(shù)室時比較有差異，這種變化較B組出現(xiàn)早，這是由于脊麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，而硬膜外阻滯則是通過局麻藥的彌散至脊神經(jīng)根附近方能發(fā)揮作用[5]，所以CSEA起效快、阻滯完善，使受阻滯部位血管迅速擴張，致麻醉起效后血壓下降較CEA早，但通過控制調(diào)整適當(dāng)麻醉平面，經(jīng)麻醉前預(yù)輸液及麻醉后加快輸液速度，配合少量麻黃堿的應(yīng)用，能有效預(yù)防和治療低血壓，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。心率的變化早期系血壓下降的代償反應(yīng)，隨著血壓的回升，心率逐漸恢復(fù)正常或減慢。心率減慢主要系由迷走神經(jīng)興奮性相對增強及靜脈血回流減少，右房壓下降，導(dǎo)致靜脈心臟反射所致[5]。

經(jīng)硬膜外穿刺針導(dǎo)入脊麻針注入蛛網(wǎng)下腔局麻藥后拔脊麻針再置硬膜外導(dǎo)管給藥，屬一次性穿刺兩種操作的麻醉方法，此法偶爾有經(jīng)脊麻針孔導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的機會[6，7]。本研究兩組病人無一例發(fā)生腰麻術(shù)后頭痛、全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥。頭痛并發(fā)癥少可能與腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺針很細(xì)(25G)，而且腰麻針的針尖為圓錐狀設(shè)計，使硬脊膜穿刺孔小、腦脊液外滲減少以及硬膜外腔給藥后腦脊液壓力增高等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，“針內(nèi)針”法行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺在操作熟練、動作輕柔，嚴(yán)格遵守小試驗劑量、分次給藥及注藥前回抽原則的情況下，仍然是安全可行的。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于腹式子宮切除術(shù)較單純連續(xù)硬膜外麻醉起效快，肌松效果更好，且血液動力學(xué)變化及并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯增高。值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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