作者：周昶碧 林一雄 鄭細妹

【摘要】 目的：研究腰硬聯合麻醉用于老年人下肢手術的可行性和安全性。方法：40例老年人患者隨機分成腰硬聯合麻醉(CSEA)組和連續硬膜外阻滯(CEA)組。CSEA組應用0.3%布比卡因2～2.5ml，CEA應用1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。各組注藥后分別記錄感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、首次麻醉維持時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、Bromage評分;記錄術中低血壓、寒戰、惡心嘔吐及術后尿潴留、頭痛等不良反應。結果：兩組在感覺阻滯起效時間，感覺平面固定時間，首次維持時間及運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均有顯著性差異(P=0.000)、Bromage評分上亦有顯著性差異(P=0.022)，但兩組血壓下降、寒戰、惡心嘔吐及術后頭痛、尿潴留等不良反應無顯著差異(P=1.000)。結論：0.3%布比卡因腰麻硬膜外聯合麻醉用于老年患者下肢手術是安全的，術中麻醉效果滿意，不良反應少。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉; 硬膜外麻醉; 老年人

老年患者的下肢手術以往一般采用連續硬膜外麻醉(CEA)完成。隨著硬膜外針內針的出現，腰麻硬膜外聯合麻醉(CSEA)已廣泛應用于老年人手術[1，2]。筆者從2009年1月～2009年6月，將0.3%布比卡因用于老年人腰麻硬膜外聯合麻醉，現總結報告如下。

1 麻醉資料與方法

1.1 一般資料

擇期下肢手術病人40例，男12例，女26例，年齡65～91歲(中位年齡74.5歲)，體重49～85kg，ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機法將病人分成 CSEA組和CEA組，每組20例。手術種類：下肢骨科手術25例，大隱靜脈抽剝術12例及坐骨囊腫3例。術前合并慢性支氣管炎2例，高血壓12例，陳舊性心肌梗塞1例，冠心病5例;胸片檢查：無肺部急性病征;術前腎功能、電解質均在正常范圍內。兩組患者在年齡、身高、體重、ASA分級等差別無顯著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規監測血壓、心電圖及血氧飽和度，開放上肢靜脈。骨科病人年齡高于75歲者行右鎖骨下靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓。以較快速度輸入復方氯化鈉液500ml。患者取側臥位，患側在上，CSEA組選L3～4間隙穿刺，CEA組選L2～3間隙穿刺。CSEA組采用廣州益心達科技有限公司生產的腰麻硬膜外聯合穿刺包穿刺，硬膜外穿刺成功后，將腰穿針刺入蛛網膜下腔，穿刺針側孔朝向患側，見腦脊液流出后注入0.3%布比卡因(取0.75%布比卡因1.2ml用無菌生理鹽水稀釋至3ml)，女性患者注入2ml，男性患者2.5ml，注藥時間15秒。注藥后退出腰穿針，經硬膜外腔向患者頭端置入硬膜外導管，改平臥位。每10～15秒測感覺阻滯平面一次，注藥后15分鐘麻醉平面低于手術需求者于硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。CEA組于硬膜外穿刺成功后向頭端置管3.5cm。轉平臥后注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液3～4ml，監測感覺平面出現后再根據情況注藥。術中常規面罩吸氧(氧流量4L/min)。麻醉過程如收縮壓(SBP)低于基礎值30%時靜脈注射麻黃素10mg或阿拉明0.5mg提升血壓。

1.3 監測指標

1.3.1 感覺阻滯評定 以9號注射針測定患者皮膚感覺消失節段，并記錄感覺阻滯起效時間(指給藥后至病人出現發熱，麻木等感覺的時間)、感覺平面固定時間(指達到最高阻滯平面的時間)、首次維持時間(感覺阻滯消退至切口出現輕微燒灼感的時間-麻醉平面達最高阻滯平面的時間)。

1.3.2 運動阻滯評定 采用改良Bromage法判斷運動神經阻滯程度：①0分：無運動阻滯;②1分：能抬腿但不能保持;③2分：不能抬腿，只能屈膝、踝關節;④3分：不能屈膝，只能屈踝關節;⑤4分：下肢完全不能運動。運動阻滯起效時間(指給藥后病人抬下肢感覺無力的時間)、最大運動阻滯時間(指病人達到最大romage評分的時間)。

1.3.3 血液動力學監測 每隔5分鐘記錄一次患者的血壓、心率及血氧飽和度，記錄收縮壓低于基礎血壓30%或90 mmHg的例數。

1.3.4 術中、術后不良反應 記錄惡心、嘔吐、寒戰、頭痛及尿潴留等不良反應。

1.4 統計方法

統計分析采用SPSS 13.0軟件， 計量數據采用均數±標準差(±s)表示。對數據中的計量資料和計數資料分別采用方差分析、t檢驗和卡方檢驗進行統計學處理，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結果

兩組患者在年齡、身高、體重、ASA分級等差別無顯著性(P>0.05)。兩組在感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、麻醉維持時間及運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均有顯著性差異(P<0.01)，見表1;Bromage評分上亦有顯著性差異(P<0.05)，見表2;兩組血壓下降、寒戰、惡心嘔吐及術后頭痛、尿潴留等不良反應無顯著差異(P>0.05)，見表3。表1 病人感覺及運動神經阻滯時間比較表2 兩組患者術中、術后不良反應比較

3 討論

隨著我國人口的不斷老齡化，老年患者手術比例逐漸增多。由于老年患者常合并多種基礎疾病，重要器官功能低下，貯備能力和代償功能減退，增加了術中麻醉風險。統計表明70歲以上患者與手術有關的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關者約為2%[3]。因此選用對生理功能影響干擾小、便于管理調節和效果確切的麻醉方法和藥物在老年患者尤為重要。

術中鎮痛不全不僅影響老年患者的血液動力學，同時又明顯增多術中麻醉性鎮靜鎮痛藥的使用率，從而增加術中心血管意外及呼吸抑制的發生率。本研究資料中，兩組在感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、首劑維持時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、Bromage評分上均有顯著性差異(P<0.05)，見表1。研究結果提示CSEA組小劑量低濃度的布比卡因與CEA組比較，不僅起效快、鎮痛完善，麻醉固定平面易于調節。由于脊麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經根，所以阻滯效果好，鎮痛效果確切，也有較好的肌肉松馳[4]，手術野暴露清楚等優勢。既有利于減少手術時間，也有利于術中抑制患肢疼痛刺激向中樞的傳導，減少了機體的應激反應對呼吸循環的影響，有利于術中的血流動力學保持穩定。

血流動力學波動是腰麻對生理功能的最主要影響，主要與交感神經阻滯的范圍有關。以往一般認為心血管功能代償能力差的患者和老年人不適于腰麻。而本研究CSEA組使用小劑量低濃度的布比卡因，其術中低血壓、寒戰、惡心嘔吐等不良反應與CEA組比較無明顯差別(P>0.05)，見表2。

本研究提示0.3%布比卡因腰麻硬膜外聯合麻醉用于老年患者下肢手術是安全的，能達到完善的麻醉效果，術中不良反應少，易于管理，值得臨床推廣。