【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉;硬膜外麻醉;剖宮產(chǎn)手術(shù)

本院自2007年3月以來采用一次性腰-硬聯(lián)合麻醉包一次穿刺完成腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的操作及其復(fù)合麻醉(CSE)，結(jié)合SA具有起效快、作用完善、麻醉用量少的特點，用于剖宮產(chǎn)手術(shù)取得了很大成功。筆者將臨床應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)的剖宮產(chǎn)及應(yīng)用EA的剖宮產(chǎn)，在麻醉效果和副作用方面進行了臨床觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，年齡23～37歲，體重60～90kg，身高155～170cm，術(shù)前足月無妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦，輔助檢查無異常，體溫正常，隨機分為CSEA組和EA組，每組100例。兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的年齡、體重及手術(shù)時間統(tǒng)計差異無顯著性。術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備無差異，均肌注阿托品0.5mg。

1.2 麻醉方法 手術(shù)室溫度控制在26±2℃，患者入室后取平臥位，測BP、HR、SpO2作為基礎(chǔ)值，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。用18～20G貝朗留置針、輸血管、林格液，選擇開放靜脈上肢通路麻醉前輸入300～500ml。協(xié)助患者取側(cè)臥位，雙腿屈曲向腹部，頭略向內(nèi)彎曲，CSEA組選擇右側(cè)臥位L2～3間隙穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，將腰穿針置入硬膜外，穿刺針內(nèi)直至碰有阻力感，剖宮產(chǎn)婦無任何異感后，再緩慢刺破硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔中，見有腦脊液流出，注入配好的藥液，注藥后快速退出腰穿針，硬膜外腔置入導(dǎo)管備用，必要時給藥。硬膜外麻醉同樣選擇右側(cè)臥位L2～3間隙穿刺，成功后頭向置管4～5cm，回抽無回流物，先給試驗量2%利多卡因5ml，測得麻醉平面，無誤后注入2%鹽酸利多卡因5ml加甲磺酸羅哌卡因10ml，調(diào)節(jié)麻醉平面達T6，必要時可根據(jù)情況追加給藥。兩組剖宮產(chǎn)婦麻醉后均向左側(cè)傾斜15°～20°臥位。術(shù)中低血壓時(收縮壓<基礎(chǔ)30%或低于90mmHg)，予以麻黃堿5～15mg，可重復(fù)給藥，出現(xiàn)心率緩慢時，低于55次/min予以阿托品0.3～0.5mg。

1.3 麻醉效果分級 優(yōu)：產(chǎn)婦無不適主訴，肌松好，手術(shù)順利;良：患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術(shù);差：產(chǎn)婦訴不適，肌松差，有明顯牽拉痛，需靜脈輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。術(shù)中全程監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，常規(guī)輸液、吸氧。

1.4 新生兒Apgar評分

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦手術(shù)均順利完成，無缺氧癥狀，SpO2均穩(wěn)定。CSEA組SA注射后麻醉平面達到T6時間明顯短于EA組，CSEA組的骶神經(jīng)阻滯不完全率遠低于EA組，CSEA組有16例低血壓，EA組有9例低血壓，均為一過性，經(jīng)面罩吸氧，加快輸液滴速及應(yīng)用麻黃堿后恢復(fù)正常。書中麻醉效果CSEA組明顯優(yōu)于EA組，而不良反應(yīng)方面，兩組相比差異無顯著性，兩組術(shù)后隨訪無頭痛等并發(fā)癥發(fā)生，PCEA效果無明顯差異。新生兒Apgar評分，兩組1min Apgar評分均大于6分，5min Apgar評分為10分，兩組間比較差異無顯著性。

3 討論

通過觀察單純SA有麻醉平面不易調(diào)控，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率高等缺點;EA的缺點是麻醉誘導(dǎo)時間長，骶神經(jīng)阻滯不完善，局麻藥用量大，易影響胎兒。2%利多卡因達到手術(shù)鎮(zhèn)痛要求需15～20min，而且往往因藥物理化特性及自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滯不全[1]。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)硬膜外組織不全或麻醉失敗率達9.56%[2]。由于阻滯效果不佳，對部分已有胎兒宮內(nèi)窘迫者，為了不影響手術(shù)操作，爭取搶救時間，麻醉醫(yī)師不得不通過增加靜脈麻藥或增加硬膜外局麻藥來改善麻醉效果，這樣極易使局麻藥潛在毒性增加，同時增加嬰兒呼吸循環(huán)抑制的危險性。CSEA綜合了SA與EA的優(yōu)點，除具有SA起效快、可控性強、阻滯完善的優(yōu)點外，也具有EA可持續(xù)長時間用藥的特點，彌補了兩者的缺點。CSEA由于局麻用量少，減少了對心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，平面更易于控制而不影響呼吸功能，更適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，為搶救胎兒提供了寶貴時間。產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率CSEA高于EA，這與體位的調(diào)整及CSEA的特性有關(guān)，在用藥后迅速調(diào)校手術(shù)床左傾15°～30°以減少仰臥位綜合征發(fā)生，必要時可雙手托起宮體，仰臥位低血壓即可緩解。隨時監(jiān)測麻醉平面及生命體征，以確保醫(yī)療安全。