【關鍵詞】 腰-硬聯合麻醉 硬膜外麻醉 子宮切除術 麻醉效果

子宮切除術是婦科最基本及最常見的手術之一，手術所需時間相對較長；麻醉平面要求相對較廣。而產科病人行剖宮產手術更需要一個安全可靠的麻醉(S5～T4)。在婦產科手術麻醉中聯合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應用。現將2009年1～12月采用腰-硬聯合麻醉用于子宮切除術的麻醉處理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月～12月子宮肌瘤擇期子宮切除術患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前用藥 應根據病人情況及麻醉方法來確定用藥的種類、劑量、給藥時間及途徑，一般多在術前一日晚口服苯巴比妥0.1～0.2g使病人安睡充分休息。常規準備及檢查供氧系統，麻醉機，監測儀。對全麻的病人要備好氣管內插管困難所需用具。如表麻噴霧器，纖維喉鏡等，對靜脈穿刺困難的備靜脈切開包。靜脈輸液應選擇左上肢，以免氣腹時腔靜脈受壓靜脈回流受阻。

1.2.2 麻醉方法 腰硬聯合，“單通道腰硬聯合穿刺針”、單間隙穿刺法，即“針內針”，先做腰麻穿刺、注藥，再做硬膜外置管。令病人側臥位取相應的腰-硬聯合穿刺針，(Tuohy)針在所選定的椎間隙進針，確定進針入硬膜外腔后，再另一個27G腰麻針(此腰麻針硬膜外針長8～12mm可進入蛛網膜下腔)，穿入Tuohy針，向前推進，當腰麻針刺破硬膜，針尾有腦脊液流出后，確定腰麻針位于蛛網膜下腔，注入局麻藥后退出腰麻針。注意注藥時注射器、腰麻針都要固定好不要發生移動。再通過Tuohy針置入硬膜外導管，然后自導管內注入1ml生理鹽水，證實導管通暢后，固定導管于病人背部，備術中、術后使用。因先行蛛網膜下腔注藥，然后硬膜外腔置管，這樣就有可能使麻醉醫生失去調節蛛網膜下腔麻醉平面的最佳時機，出現阻滯平面難以控制的局面。或阻滯平面過低不能滿足手術需要；或阻滯平面過高，引起呼吸循環抑制，曾有報道用CSEA引起兩例腰麻平面過高致病人呼吸循環抑制之教訓。故而使用此種CSEA穿刺方法，麻醉醫生操作應熟練，同時應強調對病人的連續監測及術前擴容。

1.3 麻醉效果評定 優：術中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應；良：術中無疼痛，有輕微牽拉反應，加少量輔助用藥完成手術；差：牽拉反應重，盆底肌肉緊張，術中疼痛，輔以靜脈鎮痛等強化，勉強結束手術。

2 結果

60例行子宮切除患行，采用腰-硬聯合麻醉，優47例，良13例，差0例。腰-硬聯合麻醉，可以作為子宮全切除手術首先考慮的麻醉方法，值得推廣使用。 3 討論

近年來，在婦產科手術麻醉中聯合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應用，婦科手術如全子宮切除術、子宮內膜異位癥、先天性無陰道行乙狀結腸代陰道術等，手術所需時間相對較長；麻醉平面要求相對較廣。而產科病人行剖宮產手術更需要一個安全可靠的麻醉(S5～T4)。如單純應用硬膜外麻醉達到這么廣泛的阻滯，則需要大劑量的局麻藥，且低血壓的發生率也較高；而使用單純蛛網膜下腔阻滯麻醉雖然效果比硬膜外麻醉更可靠能提供完全的運動神經阻滯，但是阻滯的上界平面是不可預見的，這種方法會給老年病人及產婦帶來低血壓的危險，且對新生兒有害。只用腰麻不置管，又不能提供一個滿意的硬膜外術后鎮痛。單純硬膜外腔阻滯的麻醉作用常不完善或較易出現阻滯不全的部位(如肛門、會陰、盆腔及處理宮頸等部位)，又恰是蛛網膜下腔阻滯麻醉作用最為充分的部位。由此而論聯合腰-硬麻醉(CSEA)方法兩者互補可減少這兩種麻醉方法的缺點，保留優點，并為使用術后鎮痛打下基礎。

CSEA是將腰麻可靠性與硬膜外的靈活性結合起來，具有腰麻和硬膜外的雙重特點，以其起效快，阻滯完善，經濟等特點而廣泛在臨床上應用，特別是為婦科手術的麻醉開辟了新途徑。目前CSEA有兩種方法。一種是雙點穿刺法(DST)另一種是單點穿刺法(SST)，雙點穿刺法選擇T11～12間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管備用，然后在L2～4棘間隙施行蛛網膜下腔穿刺成功后注入重比重局麻藥，硬膜外的需要，給予適當的局麻藥。單點穿刺法(SST)在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺后由此針作為引導，將腰麻針插入進行腰穿成功后注入重比重局麻藥，腰穿針退出再置入硬膜外導管。由于DST存在著穿刺點的感染，穿刺的損傷的機會增多，所以逐漸被SST所取代。盡管SST有許多優點，但也存在不足之處。CSEA局麻藥的用量不同于單純硬膜外麻醉，給予少量的局麻藥就可出現廣泛的阻滯范圍，這可能這蛛網膜下腔給藥后使硬膜外腔容積變小，壓力升高，當然也不能完全排出局麻藥從硬膜外腔擴散到蛛網膜下腔的可能性。因此為避免麻醉的平面過于廣泛，腰麻藥應用為小劑量的重比重局麻藥(1～2ml)。硬膜外的首當其沖次量3～5ml，使麻醉平面控制在T6以下，對高血壓的病人要防止麻醉平面過于廣泛。術畢保留硬膜外導管以備術后鎮痛。

總之，采用腰麻與硬膜外聯合應用于婦科手術亦獲得滿意效果，選用特殊設計的腰麻硬膜外聯合穿刺針自L2～3間隙穿刺成功后置入硬膜外導管，然后用細腰穿針經硬膜外針刺側刺入硬脊膜，注射腰麻藥后，退針留置導管，調試麻醉平面滿意后即可開始手術，手術時間過長腰麻作用消失時由硬膜外注藥維持麻醉，術畢還可保留導管提供術后鎮痛。

參 考 文 獻

[1]路強.腰-硬聯合麻醉用于子宮切除術的臨床觀察［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2009，8（3）：35.

[2]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(1):49.

[3]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(1):49.