【摘要】 目的：探討0.2%輕比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的麻醉效果。方法：200例ASAⅠ～Ⅱ級行剖宮產術的單胎足月產婦，隨機分成兩組，R組(0.2%羅哌卡因)和B組(0.15%布比卡因)，每組100例。用針刺法測量感覺阻滯平面;記錄術中BP、HR及SpO2的變化;評估術中麻醉質量;記錄術中不良反應發生情況及新生兒娩出后的Apgar評分。結果：兩組的麻醉質量均良好，感覺阻滯平面和新生兒娩出后的Apgar評分差異無顯著性(P>0.05)。R組的低血壓、心動過緩、呼吸困難及惡心嘔吐發生率明顯低于B組(P<0.05)。結論：0.2%輕比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于剖宮產術是安全有效的。

【關鍵詞】 羅哌卡因;布比卡因;腰硬聯合麻醉;剖宮產術

【ABSTRACT】 Objective:To observe the clinical effects of 0.2% hypobaric ropivacaine for combined spinal epidural anesthesia(CSEA)in cesarean section.Methods:200 ASAⅠ～Ⅱ parturients undergoing cesarean section were randomly allocated to group R(0.2%ropivacaine，dose=5mL)and group B(0.15%bupivacaine，dose=5mL)with 100 cases each.The degree of sensory block was assessed with pin prick test.BP、HR and SpO2 during operation were recorded.The quality of anesthesia was assessed.The side effects and Apgar score after birth were also recorded.Results:The quality of anesthesia was good in both groups，there was no significant difference(P>0.05) in the degree of sensory block and Apgar score after birth between both groups.The side effects such as hypotension、bradycardia、 dyspnea、nausea and vomiting in group R were significantly lower than that of group B(P<0.05).Conclusion:0.2% hypobaric ropivacaine for CSEA can be safely and effectively used in cesarean section.

【KEY WORDS】 Ropivacaine，Bupivacaine，CSEA，Cesarean Section

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其化學結構及藥理特性與布比卡因相似，但其心臟和中樞神經系統毒性明顯低于布比卡因[1]，尤其不像布比卡因那樣毒性隨妊娠而有所增加，因而在理論上羅哌卡因用于剖宮產術優于布比卡因。我們以0.2%輕比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于剖宮產術，通過與0.15%輕比重布比卡因比較，觀察其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇200808—200902月在燕化醫院行剖宮產術的單胎足月產婦200例(對局麻藥過敏、椎管內麻醉禁忌、有嚴重心肺疾病以及嚴重產科合并癥者除外)，ASAⅠ～Ⅱ級，身高153～167cm，隨機分成兩組：R組(0.2%羅哌卡因)和B組(0.15%布比卡因)。兩組產婦年齡、身高、體重無統計學差異。

1.2 麻醉方法 產婦入室后常規吸氧，監測ECG、無創血壓(NIBP)、HR、SpO2，開放上肢靜脈，快速滴入復方乳酸鈉300～500mL。兩組產婦局麻時均在穿刺點皮下預防性注射麻黃堿15mg，均采用腰硬聯合穿刺針，在右側臥位下于L34間隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后，R組注入0.2%輕比重羅哌卡因5mL(1%鹽酸羅哌卡因1mL+滅菌注射用水4mL)，B組注入0.15%輕比重布比卡因5mL(0.75%鹽酸布比卡因1mL+滅菌注射用水4mL)，注射速度15s。退出腰穿針，迅速向頭端硬膜外置管3cm，固定導管后平臥。若手術時間較長，硬膜外以2%利多卡因補充。術后應用硬膜外鎮痛。

1.3 觀察項目 ①連續監測ECG、BP、HR、SpO2并記錄給藥前后的變化。麻醉后BP低于基礎血壓30%或收縮壓低于90mmHg為低血壓，HR低于60次∕min為心動過緩。②用針刺法測量并記錄給藥5min、10min后的感覺阻滯平面及平面固定后的最高阻滯平面。③記錄手術中產婦不良反應如惡心嘔吐、呼吸困難的發生情況。產婦出現胸悶憋氣為呼吸困難。④麻醉質量：肌松效果由術者評估，分為肌張力較小、肌張力一般、肌張力較大;疼痛情況由產婦評估，分為不痛、有牽拉痛、劇痛。⑤記錄新生兒娩出1min和5min的Apgar評分。

1.4 統計分析 數據采用SPSS11.5統計軟件處理，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

所有產婦均起效迅速，給藥5min后感覺阻滯平面均能達T9左右，90%以上產婦給藥10min后感覺阻滯平面達T6以上，所有產婦的最高阻滯平面均為T6～T3，兩組相比無統計學差異(P>0.05)。所有產婦的麻醉質量均較好，兩組相比無統計學差異(P>0.05)(見表1)。新生兒娩出1min和5min的Apgar評分無差異。兩組產婦麻醉后BP均有不同程度的下降，但大多數均在正常范圍，低血壓發生率R組明顯低于B組(P<0.05)，同時B組少數產婦出現了心動過緩，而R組沒有。R組產婦發生惡心嘔吐的機率低于B組(P<0.05)。當感覺阻滯平面達T4～T3時，B組部分產婦出現了不同程度的胸悶憋氣，而R組則沒有(P<0.05)(見表2)。2009年8月黎榮福等：輕比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用表1 麻醉質量比較表2 麻醉后不良反應發生情況

3 討論

腰硬聯合麻醉逐漸地廣泛用于剖宮產術，剖宮產術雖然手術時間短，但由于產婦特殊的生理變化和母嬰安全，要求鎮痛完善，肌肉松弛而不抑制宮縮，血流動力學平穩，同時不影響對新生兒Apgar評分。腰麻操作簡單、起效快、阻滯完善、局麻藥用量少，尤其在急診剖宮產術中在產婦翻身平臥后即可開始消毒、手術，縮短胎兒娩出時間，及時讓產婦和胎兒脫離危險。若手術時間超過腰麻作用時間，可通過硬膜外導管及時給藥，使手術時間不受限制，并可通過硬膜外進行術后鎮痛。由于羅哌卡因與布比卡因的效價比是3∶4，所以我們選擇了等效價的羅哌卡因和布比卡因進行比較。羅哌卡因毒性低，不易透過胎盤屏障，其運動神經阻滯程度與劑量顯著正相關，低濃度時可產生感覺運動阻滯分離現象[2]。而布比卡因毒性大，尤其心臟毒性較明顯(孕婦比不懷孕病人更敏感)，誤注入血管可引起心血管虛脫、嚴重的心律失常，且復蘇困難[3]。因此，理論上羅哌卡因更適用于產科麻醉。我們用0.2%羅哌卡因5mL(10mg)劑量小、濃度低，提高了產婦及胎兒的安全性。Wabedi等[4]報道，輕比重的羅哌卡因腰麻能完全滿足剖宮產手術要求。輕比重腰麻藥注入蛛網膜下腔后由于人體生理彎曲和藥物比重的原因，產婦平臥后麻醉平面大多不會超過T4，不需要體位調節平面。術中產婦循環呼吸穩定，鎮痛效果好。輕比重羅哌卡因腰麻后對母體的影響也較小，不良反應輕，術后恢復較快，有利于產婦早期下床活動。本研究結果表明，0.15%布比卡因腰麻后低血壓發生率明顯高于0.2%羅哌卡因。是因為低濃度羅哌卡因腰麻時發生了感覺運動阻滯分離，運動阻滯平面遠低于感覺阻滯平面，在相同感覺阻滯平面下，布比卡因腰麻的運動阻滯平面高于羅哌卡因腰麻，更加重了增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，使仰臥位低血壓綜合癥表現突出。出現低血壓時大多數產婦在快速輸液，墊高右腰臀部使之左傾20°左右，把子宮推向一邊，解除對下腔靜脈的壓迫后血壓很快回升，少數還需要靜注麻黃堿10～15mg。B組部分產婦感覺阻滯平面達T4～T3時出現不同程度的胸悶憋氣，但在持續吸氧的條件下，SpO2均>98%。而在相同感覺阻滯平面下，R組沒有出現呼吸困難不良反應，可能與羅哌卡因感覺運動阻滯分離，肋間肌阻滯較弱有關[5]。布比卡因腰麻時少數產婦發生心動過緩，可能與其較大心臟毒性有一定的關系，給予阿托品0.25mg靜注即可糾正。術中發生惡心嘔吐與胸部交感神經阻滯、胃部副交感神經興奮有關，也和牽拉反應相關，同時低血壓也促使其發生。故布比卡因腰麻時低血壓發生率高，其惡心嘔吐發生率也高。綜上所述，0.2%輕比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉，操作簡單，效果滿意，不良反應少，用于剖宮產術是安全有效的。