【關鍵詞】 小劑量羅哌卡因 腰—硬聯合麻醉 老年病人骨科手術 臨床觀察

我院近年來對75 歲以上老年病人，行股骨頭置換術及下肢骨科手術106例，均采用小劑量羅哌卡因腰－硬聯合麻醉，取得滿意效果，現有關經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，男78例，女28例，75～85 歲73例，85～95歲23例，95～100 歲6例，100～103 歲4例。所有病例術前均有心血管、呼吸、消化、內分泌、泌尿、精神及神經系統疾病，同時并發高血壓病、冠心病、肺心病35例。其中股骨頸骨折股骨頭置換術76例，膝關節及脛腓骨折手術30例。

1.2 麻醉方法

術前靜注咪唑安定5 mg，病情危重、精神恍惚者術前不用鎮靜藥。入手術室持續監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2），并持續低流量吸O2。麻醉前開放靜脈輸入平衡液，隨機分為觀察組（A組）小劑量羅哌卡因腰－硬聯合麻醉53例，對照組（B組）單純硬膜外麻醉53例。觀察組病人側臥，取L2-3或L3-4椎間隙硬膜外穿刺成功后，腰麻針通過硬膜外穿刺直達蛛網膜下腔，注羅哌卡因1.2 mL(9 mg)，加生理鹽水至2 mL，拔出腰穿針，硬膜外腔頭向置管，若手術時間延長，硬膜外腔注羅哌卡因試驗劑量3 mL(22.5 mg)。對照組取L1-2尾向置管或L2-3頭向置管，擺好手術需要的體位，硬膜外腔分2～3 次注入羅哌卡因6～8 mL(45～60 mg)，最高阻滯平面中位數為T10(T8～T12)。

1.3 觀察和監測

采用體表針刺法測定感覺阻滯平面，采用改良Bromage評分系統評定下肢運動阻滯情況并觀察記錄麻醉前及麻醉后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的變化和術后不良反應。

1.4 統計學方法

計量資料采用t檢驗，數據與均數±標準差（x±s）表示，P<0.05表示差異有統計學意義。 2 結果

2組患者年齡、體重、手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。表1 2組患者一般資料的比較（略）

兩組間感覺阻滯顯效時間、達最高阻滯平面時間、運動阻滯顯效時間、達最大運動阻滯時間，A組明顯快于B組，經t檢驗表明兩組間有顯著性差異（P<0.05），結果見表2。表2 2組患者感覺和運動阻滯情況（略）

麻醉后SBP與麻醉前相比較均顯著降低（P<0.05），但兩組間SBP和HR比較無顯著差異（P>0.05），見表3。表3 2組SBP、HR變化情況（略） 2組術中靜脈阿托品、麻黃堿的例數及晶體、膠體液輸入量、出血量和尿量比較，應用重復測量的方差分析，無顯著性差異（P>0.05），不良反應發生情況無統計學意義（P>0.05），見表4。表4 不良反應發生情況（略）

3 討論

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統和心血管系統毒性低，具有運動神經阻滯起效慢、效能弱、運動感覺明顯分離現象、對呼吸影響小等特點［1］。通過對A組老年病人下肢骨科手術腰—硬聯合麻醉的觀察，麻醉經過平穩，生命體征穩定，證明小劑量羅哌卡因可安全應用于蛛網膜下腔阻滯。正常成人蛛網膜下腔阻滯用藥一般介于8～12 mg之間，老年病人應用小量即可。本組應用8～9 mg，同樣取得手術麻醉滿意效果。有文獻報道，對下腹部以下手術推薦劑量為15 mg（其作用強度相當于布比卡因12 mg）［2］。

老年病人因術前并發多種疾病和重要臟器功能減退，術前合并癥100％，而麻醉及手術過程中需引起特別重視的是心血管系統功能穩定，只有循環功能相對正常，才能保證心、腦、腎等重要臟器功能正常。由于術前臥床時間較長，飲食攝入量減少，以及術前禁飲食，均可引起血容量的相對不足，單純硬膜外阻滯用藥量需相對偏大才能達到麻醉效果。麻醉區域血管擴張，術中尤其股骨頭置換術擴髓腔時，失血量較多，加上骨水泥作用，都可引起心輸出量不足，血壓下降。腰—硬聯合麻醉，小劑量的羅哌卡因蛛網膜下腔注射，保留了脊麻起效快，鎮痛與肌松完善的優點，也便于調節麻醉平面，防止麻醉平面過高，經硬膜外導管追加局麻藥可彌補單純脊麻阻滯時間不夠的情況。此種方法麻醉效果可靠、生命體征穩定、消除或減少病人痛苦、方便了手術操作。即使硬膜外腔注藥也是試驗劑量，就能達到麻醉效果。對BP幾乎無影響，術后運動功能恢復快。適應于老年病人下肢骨科手術，是一種較安全有效的麻醉方法。