【摘要】 目的 觀察小劑量羅比卡因復合芬太尼腰-硬聯合麻醉對老年患者下肢骨科手術的臨床效果及安全性。方法 60例下肢骨科手術的老年患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組(各20例)。Ⅰ組腰麻給予0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ組腰麻給予0.75%羅比卡因1.5 mL，Ⅲ組腰麻給予0.75%羅比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。觀察患者感覺和運動神經阻滯、血流動力學變化及術中不良反應。結果 3組患者注藥20min后最高感覺阻滯平面均達到T10，除Ⅱ組的運動阻滯起效時間短于Ⅲ組外，Ⅱ、Ⅲ組的感覺和運動阻滯情況相當，且均優于Ⅰ組(P<0.01)。改良Bromage評級結果顯示Ⅲ組的效果最好，與Ⅰ、Ⅱ組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。Ⅲ組的低血壓、心動過緩及惡心嘔吐的發生率低于Ⅰ、Ⅱ組，經比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 小劑量羅比卡因復合芬太尼腰-硬聯合麻醉用于老年患者下肢骨科手術效果滿意，安全性較好。

【關鍵詞】 羅比卡因;芬太尼;老年人;腰-硬聯合麻醉;骨科手術

腰-硬聯合麻醉(CSEA)近年被廣泛應用于下肢骨科手術，老年患者常合并慢性基礎性疾病，尤其是心腦血管疾病，麻醉手術期間危險性增高，選擇恰當的麻醉方法尤為重要。我們將小劑量羅比卡因復合芬太尼采用CSEA，應用于老年患者下肢骨科手術，取得良好的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象與分組

選取本院2005-007年入院治療60例擇期CSEA下行下肢骨科手術老年患者，男33例，女27例，年齡65～83歲，體質量44～76 kg。手術種類包括：全髖關節置換16例，人工股骨頭置換術18例，股骨粗隆骨折切開復位鵝頸鋼板內固定術12例，股骨頸骨折螺紋釘內固定14例。既往有高血壓6例，慢性支氣管炎4例，冠心病3例，腦梗死后遺癥、糖尿病各1例。隨機分為布比卡因組(Ⅰ組)、羅比卡因組(Ⅱ組)、小劑量羅比卡因復合芬太尼(Ⅲ組)，每組20例。3組患者年齡、性別、體重、ASA評級及手術時間差異均無統計學意義，詳見表1。

1.2 麻醉方法

術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。患者入室后常規面罩吸氧2～3 L/min，用惠普V24監護儀連續監測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度等生命體征作為麻醉前基礎值。取側臥位，手術側在上，穿刺點選擇表1 3組患者一般資料比較3組各項比較均P>0.05。

L2～L3椎間隙，腰麻注藥：Ⅰ組0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ組0.75%羅比卡因1.5 mL，Ⅲ組0.75%羅比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。注藥時間均為20 s，經硬膜外腔向頭側置管3 cm，操作完畢改為水平仰臥位。20 min后測試若麻醉平面不及T10，經硬膜外腔給予2%利多卡因3～4 mL試驗量，然后酌情追加藥物。麻醉中若SBP低于基礎血壓30%靜注麻黃堿5～10 mg，同時根據心功能情況適當調節液體輸注速度;若HR低于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5 mg。術前停留尿管，術后PCEA。

1.3 觀察指標

(1)感覺阻滯評定：用7號針頭測定患肢皮膚痛覺消失節段為阻滯平面。記錄感覺阻滯起效時間(給藥后患者出現發熱，麻木等時間)、最高感覺阻滯平面時間和痛覺持續時間。(2)運動阻滯評定采用改良Bromage分級法：0級，無運動阻滯;1級，不能抬大腿;2級，不能屈膝;3級，不能屈踝。記錄運動阻滯起效時間(給藥后患者抬下肢無力時間)、最大運動阻滯時間、運動恢復時間和改良Bromage評級。(3)血流動力學監測：給藥后每隔3min連續監測血壓、心率和血氧飽和度，記錄收縮壓低于基礎血壓30%(低血壓)和心率慢于55次/min(心動過緩)的例數。(4)術中不良反應及術后神經系統并發癥：惡心、嘔吐、腰麻后頭痛和下肢放射痛等。

1.4 統計學處理

計量資料均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析及q檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

3組患者注藥20 min后最高感覺阻滯平面均達到T10，Ⅱ組和Ⅲ組的感覺阻滯起效時間、最高感覺阻滯平面時間及運動阻滯起效時間均較Ⅰ組的長，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。Ⅱ組和Ⅲ組的痛覺阻滯持續時間、最大運動阻滯時間及運動恢復時間均較Ⅰ組的短，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。Ⅱ組的運動阻滯起效時間短于Ⅲ組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。改良Bromage評級結果顯示，Ⅲ組的效果最好，與Ⅰ、Ⅱ組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。表2 3組感覺和運動阻滯情況與Ⅰ組比較：*P<0.01;與Ⅱ組比較：#P<0.05。表3 3組改良Bromage評級與Ⅲ組比較：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ組比較：P>0.05。

2.2 不良反應

3組術后均無神經系統并發癥發生。Ⅰ、Ⅱ組兩組的低血壓、心動過緩及惡心嘔吐的發生率差異無統計學意義。Ⅲ組的下述情況的發生率較Ⅰ、Ⅱ組低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。表4 3組血流動力學變化及術中不良反應情況與Ⅲ組比較：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ組比較均P>0.05。

3 討論

CSEA由于具有神經阻滯完善、鎮痛效果確切、局麻藥用量小，術中硬膜外追加用藥量亦小于一般硬膜外麻醉等優點，應用于老年患者有增加趨勢;但老年患者組織器官功能減退，常合并慢性疾病，對麻醉和手術的耐受力下降，腰麻后容易低血壓和心動過緩。因此老年人CSEA應盡可能選用生理功能干擾少，安全范圍大，便于調節和麻醉效果確實的方法和藥物，爭取以最小的藥量達到最佳麻醉效果[1]。

老年人CSEA安全和效果好的關鍵在于腰麻用藥的掌握和適時補充硬膜外麻藥。CSEA的常規用藥布比卡因應用于心血管調節功能較差的老年患者，存在術中低血壓發生率高、運動神經與感覺神經同等程度阻滯、不利于患者早期活動等問題。本研究中布比卡因組血流動力學變化明顯，低血壓7例，心動過緩6例。我們將小劑量羅比卡因復合芬太尼作為腰麻用藥，結果顯示其血流動力學較布比卡因組穩定，未見血流動力學變化及術中不良反應。探討其原因可能為：(1)選擇羅比卡因為局麻藥：羅比卡因分子結構和麻醉強度與布比卡因相似，其脂溶性明顯低于布比卡因，蛛網膜下腔注藥后，脊神經前后根及脊髓吸收緩慢，對神經纖維的阻滯起效慢，因此完善的麻醉作用較布比卡因遲，有利于心血管中樞起代償作用;而且由于羅比卡因對運動神經阻滯程度較輕，下肢骨骼肌保持肌源性調節功能，有利于靜脈回流，對回心血量影響較輕，麻醉后循環系統較穩定[2]。(2)應用局麻藥劑量小：利用小劑量局麻藥實施腰麻，可以降低麻醉中低血壓的發生率和減輕低血壓的嚴重程度。(3)復合阿片類藥芬太尼：鞘內阿片類藥物與局麻藥聯合應用，不增加交感神經的阻滯，麻醉后循環系統的穩定，減少血管活性藥物的作用，更適合老年人在CSEA的應用[3]。

髖關節以下的骨科手術對下肢運動神經阻滯程度要求不高，感覺阻滯平面要求達到T10，手術刺激不再經感覺神經傳入脊髓引起肌肉緊張的反射，肌肉可以保持松弛狀態。芬太尼與羅比卡因復合應用既能協同增強感覺神經的阻滯作用，又不減輕運動阻滯作用，有助于減少局麻藥量[4]。Ⅲ組的感覺阻滯起效時間和最高感覺阻滯平面時間與Ⅰ組、Ⅱ組相比無統計學意義，感覺阻滯平面達到T10;Ⅲ組運動恢復時間比Ⅰ組縮短，改良Bromage評級顯著優于Ⅰ組(P<0.01)。說明Ⅲ組中應用芬太尼與小劑量同等濃度的羅比卡因的麻醉效果滿意，羅比卡因感覺-運動神經分離的特性突出，明顯減輕運動神經阻滯的程度，有利于老年患者術后早期活動。

綜上所述，小劑量羅比卡因復合芬太尼CSEA應用于老年人下肢骨科手術麻醉效果完善，運動阻滯程度較輕，血流動力學穩定，臨床應用安全可行。