【摘要】 目的 觀察小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者下肢骨科手術(shù)的臨床效果及安全性。方法 60例下肢骨科手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組(各20例)。Ⅰ組腰麻給予0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ組腰麻給予0.75%羅比卡因1.5 mL，Ⅲ組腰麻給予0.75%羅比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。觀察患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)中不良反應(yīng)。結(jié)果 3組患者注藥20min后最高感覺(jué)阻滯平面均達(dá)到T10，除Ⅱ組的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于Ⅲ組外，Ⅱ、Ⅲ組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯情況相當(dāng)，且均優(yōu)于Ⅰ組(P<0.01)。改良Bromage評(píng)級(jí)結(jié)果顯示Ⅲ組的效果最好，與Ⅰ、Ⅱ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅲ組的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及惡心嘔吐的發(fā)生率低于Ⅰ、Ⅱ組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨科手術(shù)效果滿意，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 羅比卡因;芬太尼;老年人;腰-硬聯(lián)合麻醉;骨科手術(shù)

腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)近年被廣泛應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)，老年患者常合并慢性基礎(chǔ)性疾病，尤其是心腦血管疾病，麻醉手術(shù)期間危險(xiǎn)性增高，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ葹橹匾?。我們將小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼采用CSEA，應(yīng)用于老年患者下肢骨科手術(shù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象與分組

選取本院2005-007年入院治療60例擇期CSEA下行下肢骨科手術(shù)老年患者，男33例，女27例，年齡65～83歲，體質(zhì)量44～76 kg。手術(shù)種類包括：全髖關(guān)節(jié)置換16例，人工股骨頭置換術(shù)18例，股骨粗隆骨折切開(kāi)復(fù)位鵝頸鋼板內(nèi)固定術(shù)12例，股骨頸骨折螺紋釘內(nèi)固定14例。既往有高血壓6例，慢性支氣管炎4例，冠心病3例，腦梗死后遺癥、糖尿病各1例。隨機(jī)分為布比卡因組(Ⅰ組)、羅比卡因組(Ⅱ組)、小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼(Ⅲ組)，每組20例。3組患者年齡、性別、體重、ASA評(píng)級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)面罩吸氧2～3 L/min，用惠普V24監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度等生命體征作為麻醉前基礎(chǔ)值。取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，穿刺點(diǎn)選擇表1 3組患者一般資料比較3組各項(xiàng)比較均P>0.05。

L2～L3椎間隙，腰麻注藥：Ⅰ組0.75%布比卡因1.5 mL，Ⅱ組0.75%羅比卡因1.5 mL，Ⅲ組0.75%羅比卡因1.0 mL+0.005%芬太尼0.5 mL。注藥時(shí)間均為20 s，經(jīng)硬膜外腔向頭側(cè)置管3 cm，操作完畢改為水平仰臥位。20 min后測(cè)試若麻醉平面不及T10，經(jīng)硬膜外腔給予2%利多卡因3～4 mL試驗(yàn)量，然后酌情追加藥物。麻醉中若SBP低于基礎(chǔ)血壓30%靜注麻黃堿5～10 mg，同時(shí)根據(jù)心功能情況適當(dāng)調(diào)節(jié)液體輸注速度;若HR低于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5 mg。術(shù)前停留尿管，術(shù)后PCEA。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)感覺(jué)阻滯評(píng)定：用7號(hào)針頭測(cè)定患肢皮膚痛覺(jué)消失節(jié)段為阻滯平面。記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(給藥后患者出現(xiàn)發(fā)熱，麻木等時(shí)間)、最高感覺(jué)阻滯平面時(shí)間和痛覺(jué)持續(xù)時(shí)間。(2)運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)定采用改良Bromage分級(jí)法：0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;1級(jí)，不能抬大腿;2級(jí)，不能屈膝;3級(jí)，不能屈踝。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(給藥后患者抬下肢無(wú)力時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和改良Bromage評(píng)級(jí)。(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：給藥后每隔3min連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度，記錄收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%(低血壓)和心率慢于55次/min(心動(dòng)過(guò)緩)的例數(shù)。(4)術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腰麻后頭痛和下肢放射痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

3組患者注藥20 min后最高感覺(jué)阻滯平面均達(dá)到T10，Ⅱ組和Ⅲ組的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最高感覺(jué)阻滯平面時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均較Ⅰ組的長(zhǎng)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Ⅱ組和Ⅲ組的痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均較Ⅰ組的短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Ⅱ組的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于Ⅲ組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。改良Bromage評(píng)級(jí)結(jié)果顯示，Ⅲ組的效果最好，與Ⅰ、Ⅱ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。表2 3組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯情況與Ⅰ組比較：*P<0.01;與Ⅱ組比較：#P<0.05。表3 3組改良Bromage評(píng)級(jí)與Ⅲ組比較：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ組比較：P>0.05。

2.2 不良反應(yīng)

3組術(shù)后均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。Ⅰ、Ⅱ組兩組的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及惡心嘔吐的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ組的下述情況的發(fā)生率較Ⅰ、Ⅱ組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。表4 3組血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)中不良反應(yīng)情況與Ⅲ組比較：*P<0.05;Ⅰ、Ⅱ組比較均P>0.05。

3 討論

CSEA由于具有神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切、局麻藥用量小，術(shù)中硬膜外追加用藥量亦小于一般硬膜外麻醉等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于老年患者有增加趨勢(shì);但老年患者組織器官功能減退，常合并慢性疾病，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力下降，腰麻后容易低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。因此老年人CSEA應(yīng)盡可能選用生理功能干擾少，安全范圍大，便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確實(shí)的方法和藥物，爭(zhēng)取以最小的藥量達(dá)到最佳麻醉效果[1]。

老年人CSEA安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外麻藥。CSEA的常規(guī)用藥布比卡因應(yīng)用于心血管調(diào)節(jié)功能較差的老年患者，存在術(shù)中低血壓發(fā)生率高、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)同等程度阻滯、不利于患者早期活動(dòng)等問(wèn)題。本研究中布比卡因組血流動(dòng)力學(xué)變化明顯，低血壓7例，心動(dòng)過(guò)緩6例。我們將小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼作為腰麻用藥，結(jié)果顯示其血流動(dòng)力學(xué)較布比卡因組穩(wěn)定，未見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)中不良反應(yīng)。探討其原因可能為：(1)選擇羅比卡因?yàn)榫致樗帲毫_比卡因分子結(jié)構(gòu)和麻醉強(qiáng)度與布比卡因相似，其脂溶性明顯低于布比卡因，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，脊神經(jīng)前后根及脊髓吸收緩慢，對(duì)神經(jīng)纖維的阻滯起效慢，因此完善的麻醉作用較布比卡因遲，有利于心血管中樞起代償作用;而且由于羅比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較輕，下肢骨骼肌保持肌源性調(diào)節(jié)功能，有利于靜脈回流，對(duì)回心血量影響較輕，麻醉后循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定[2]。(2)應(yīng)用局麻藥劑量?。豪眯┝烤致樗帉?shí)施腰麻，可以降低麻醉中低血壓的發(fā)生率和減輕低血壓的嚴(yán)重程度。(3)復(fù)合阿片類藥芬太尼：鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，不增加交感神經(jīng)的阻滯，麻醉后循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減少血管活性藥物的作用，更適合老年人在CSEA的應(yīng)用[3]。

髖關(guān)節(jié)以下的骨科手術(shù)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度要求不高，感覺(jué)阻滯平面要求達(dá)到T10，手術(shù)刺激不再經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入脊髓引起肌肉緊張的反射，肌肉可以保持松弛狀態(tài)。芬太尼與羅比卡因復(fù)合應(yīng)用既能協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用，又不減輕運(yùn)動(dòng)阻滯作用，有助于減少局麻藥量[4]。Ⅲ組的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和最高感覺(jué)阻滯平面時(shí)間與Ⅰ組、Ⅱ組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感覺(jué)阻滯平面達(dá)到T10;Ⅲ組運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比Ⅰ組縮短，改良Bromage評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于Ⅰ組(P<0.01)。說(shuō)明Ⅲ組中應(yīng)用芬太尼與小劑量同等濃度的羅比卡因的麻醉效果滿意，羅比卡因感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的特性突出，明顯減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度，有利于老年患者術(shù)后早期活動(dòng)。

綜上所述，小劑量羅比卡因復(fù)合芬太尼CSEA應(yīng)用于老年人下肢骨科手術(shù)麻醉效果完善，運(yùn)動(dòng)阻滯程度較輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床應(yīng)用安全可行。