作者：謝文輝，梁仕山，李桂新

【摘要】 目的 比較連續硬膜外與脊麻硬膜外聯合麻醉自控鎮痛用于分娩自控鎮痛的臨床效果觀察。方法 隨機選擇自愿接受無痛分娩的初產婦80例，其ASA為Ⅰ級或Ⅱ級，妊娠≥37周且產前未服用催眠藥、鎮痛藥。80例隨機分為連續硬膜外自控鎮痛組（A組）；脊麻硬膜外聯合麻醉自控鎮痛組（B組），每組40例。A組：用2mg/L芬太尼+0.125%羅哌卡因8 mL ，B組：蛛網膜下腔注入用10 %葡萄糖稀釋成的0.0625 %羅哌卡因+10mg/L芬太尼共3 mL，然后置入硬膜外導管并經導管注入0.125 %羅哌卡因+2 mg/L芬太尼共6 mL。觀察兩組產婦疼痛效果、產程進展、分娩方式、分娩時間及新生兒Apgar評分等方面且進行比較。結果 A組與B組相比，兩組鎮痛前平均動脈壓、心率與鎮痛后比較差異無統計學意義(Ｐ>0.05)；B組鎮痛效果優于A組(Ｐ<0.05)。A組運動阻滯與B組比較差異無統計學意義(Ｐ>0. 05)，兩組分娩方式、分娩時間及新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(Ｐ>0.05)。結論 脊麻硬膜外聯合麻醉用于分娩自控鎮痛起效快、鎮痛確切，又結合了硬膜外腔持續給藥的優點，鎮痛效果優于硬膜外分娩鎮痛。

【關鍵詞】 硬膜外腔；脊麻硬膜外聯合麻醉；分娩鎮痛

近年來，硬膜外腔鎮痛分娩在我國是最常用的方法，已廣泛開展，但其起效慢。近幾年來我院采用脊麻硬膜外聯合麻醉，用于分娩鎮痛，并與硬膜外腔分娩鎮痛進行比較，以觀察硬膜腔外與脊麻硬膜外聯合麻醉用于分娩鎮痛的影響。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇足月頭位單胎、無產科病理因素、擬行陰道分娩的初產婦80例，所有產婦自愿接受無痛分娩，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內麻醉禁忌證。隨機分兩組：硬膜外腔鎮痛組(A組)和脊麻硬膜外聯合麻醉鎮痛組(B組)，每組40例。兩組產婦的年齡、身高、體重及孕周等差異無統計學意義(Ｐ>0.05)，具可比性。 1.2 鎮痛方法 兩組產婦均于第一產程進入活躍期(宮口開至3 cm)時，于L2～3椎間隙穿刺。A組行普通硬膜外腔穿刺成功向頭端置管3～4 cm后，分次經硬膜外導管注入2mg/L芬太尼+0.125%羅哌卡因8 mL；B組行硬膜外腔穿刺成功后，再用25G脊麻針置入硬膜外穿刺針空芯中，到達蛛網膜下腔，見腦脊液流出后，經聯合腰穿針內注入用10 %葡萄糖稀釋成的0.0625 %羅哌卡因+10mg/L芬太尼共3 mL。退出脊麻針，回抽無腦脊液流出后，向頭端置膜外導管3～4 cm，并經硬膜外導管注入0.125 %羅哌卡因+2 mg/L芬太尼共 6 mL。完成上述操作后，兩組均于硬膜外導管接上微量泵，以6 mL/ h的速度注入0.125 %羅哌卡因+2 mg/L芬太尼。當產婦感覺疼痛時，可經微量泵快速鍵單次泵入0.125 %羅派卡因+2 mg/L芬太尼2 mL，鎖定時間15 min，直至宮口開全后停止注藥，麻醉平面控制在T10以下。 1.3 鎮痛效果分級 根據WHO疼痛分級標準判定鎮痛效果。0級：無痛；1級：輕度腰腹疼痛；2級：明顯腰腹疼痛；3級：強烈腰腹疼痛。0～1級為有效；2～3級無效。 1.4 下肢運動狀況評估 采用改良Bromage 評分。0分：雙下肢活動自如；1分：雙下肢活動自如，但有麻木感；2分：只能曲膝雙腳；3分：只能活動雙腳；4分：雙下肢不能活動。 1.5 觀察指標 術中觀察鎮痛效果及起效時間，運動阻滯情況，血流動力學變化情況，鎮痛前后平均動脈壓(MAP) 、心率(HR)和血氧飽和度（SPO2）、各產程進展（活躍期、第2產程、第3產程)、分娩方式、縮宮素使用情況、新生兒Apgar評分等。 1.6 統計學處理 計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2或較正χ2檢驗、秩和檢驗，以Ｐ<0.05為差異有統計學意義。 2 結果 兩組的鎮痛效果比較，B組在鎮痛后5、15min，其鎮痛有效的例數明顯高于A組，差異有統計學意義(Ｐ<0.01)。但隨著鎮痛時間的延長，鎮痛效果差異無統計學意義（P＞0. 05），見表1。 表1 兩組鎮痛效果情況（略）

兩組比較：*χ2=54.76 ，Ｐ<0.01；**校正χ2=6.81，Ｐ<0.01；其余Ｐ>0.05。 兩組運動阻滯比較，改良Bromage 評分法，均在0～1分之間，下肢活動不受影響，但鎮痛開始產生效果后，均訴下肢有暖感。兩組運動阻滯比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。 表2 兩組運動神經阻滯情況比較（略）

兩組比較：Hc=0.211，Ｐ>0.05。 鎮痛前和鎮痛后，兩組的MAP、HR和SPO2均維持平穩，未見血壓和心率的異常波動，呼吸功能正常，差異無統計學意義(Ｐ>0.05)，見表3。

表3 兩組MAP、HR和SPO2的變化情況（略）

與鎮痛前比較均Ｐ>0.05。

A、B兩組比較均Ｐ>0.05。 表5 兩組分娩方式、縮宮素使用情況比較（略）

A、B兩組比較均Ｐ>0.05。 3 討論 臨床應用中分娩鎮痛方法的選擇應盡可能避免對胎兒及產程影響，理想的鎮痛分娩應達到以下要求［1］：(1)對母嬰安全無影響；(2)易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產程鎮痛的要求；(3)避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產程； (4)產婦清醒，可參與分娩過程；(5)必要時可滿足手術的需要。1979年在首屆全歐洲產科麻醉會議上確認硬膜外腔鎮痛為產科止痛的最有效方法。硬膜外阻滯不僅可以緩解產痛，而且可以縮短產程，其優點包括鎮痛平面更加恒定，減少運動神經阻滯，降低母體血液中兒茶酚胺水平，改善子宮血流和活動性，不明顯延長產程，不增加剖宮產率，母嬰耐受良好。 本文通過對比得出，使用低濃度羅哌卡因加芬太尼行硬膜外腔或腰麻—硬膜外聯合阻滯用于分娩鎮痛，對運動阻滯的評分都在1分以下，兩組比較差異無統計學意義；對產婦的血壓、心率和呼吸的影響也是無差異的（P＜0.05）；兩組產程時間、分娩方式、縮宮素使用情況及新生兒Apgar評分比較差異均無統計學意義。這表明兩種方式鎮痛對母嬰都是安全的。鎮痛效果相比較，鎮痛評分都在0～1級內，說明兩組鎮痛都有效，但在鎮痛后開始的15 min內，B組的滿意度就達100%，明顯較A組多，差異有統計學意義（P<0.05），說明B組鎮痛起效快，鎮痛迅速。這與脊麻的特點和分娩疼痛的機制有關。蛛網膜下給小劑量低濃度羅哌卡因和芬太尼，直接到達腦脊液與脊神經產生作用，通過體位調節，很容易使阻滯平面達到要求。分娩時疼痛的來源主要是子宮的收縮、宮口的擴張及子宮韌帶的牽拉，通過內臟傳入神經纖維與交感神經纖維一起在T10～12節段向中樞傳導，在胎兒即將分娩出時，胎兒先露部分壓迫盆底組織，使產道及會陰擴張，通過S2～4副交感神經傳導引起疼痛［2］。因此，分娩鎮痛要求做到不影響宮縮，不阻滯運動神經，同時又能阻滯痛覺的傳遞。在硬膜外給藥時，低濃度局麻藥擴散能力差，要求時間長，所以在鎮痛剛開始的半小時內，B組鎮痛效果優于A組。 過往的經驗證明，自控鎮痛技術滿足了個體差異的不同需求，在設定的范圍內實現了按需用藥，既減輕了麻醉科醫師的工作負擔又使產婦滿意度得到提高［3］。本文兩組共80 例分娩鎮痛產婦均選擇了自控鎮痛給藥模式，鎮痛前產婦均感到重度疼痛或極度疼痛，兩組30min后均達到了鎮痛的效果。從兩組對比的結果分析，采用脊麻硬膜外聯合麻醉進行分娩自控鎮痛，主要優點為鎮痛起效快，運動阻滯較輕，特別適用于要求迅速鎮痛的產婦，值得臨床推廣應用。