腰—硬聯(lián)合麻醉(CSEA)已經(jīng)廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，起效快，用藥量少，阻滯完善并可用于術(shù)后止痛，能迅速緩解產(chǎn)婦宮縮疼痛，及早手術(shù)解決胎兒宮內(nèi)窘迫的狀況，但麻醉后較易出現(xiàn)血壓下降。同時由于血壓降低，致中樞缺血缺氧，患者容易出現(xiàn)嘔吐、頭暈等癥狀。近期，我們觀察到行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦在術(shù)中采用預(yù)先擴(kuò)容聯(lián)合麻黃堿的方法預(yù)防術(shù)中低血壓，取得良好的效果，提高了麻醉安全性。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇60例足月妊娠、單胎健康臨產(chǎn)婦，ASA I～Ⅱ級，年齡20～36歲，身高150～168cm，體重52～8lkg。手術(shù)原因包括胎兒宮內(nèi)窘迫、活躍期停滯、臍帶脫垂、前置胎盤等，所有病例均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機分為三組：琥珀酰明膠聯(lián)合麻黃堿組(I組)、單純琥珀酰明膠組(Ⅱ組)和單純平衡液組(Ⅲ組)，每組各20例。

1.2麻醉方法 所有孕婦術(shù)前留置導(dǎo)尿，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓，并開放右上肢靜脈輸液。取左側(cè)臥位進(jìn)行腰—硬聯(lián)合麻醉穿刺操作，穿刺點選L3～4椎間隙。采用CSEA一點穿刺法進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺成功后注入0.5％布比卡因8～12mg，注入腰麻藥物的同時靜脈注射麻黃堿l0～15mg，注藥完畢拔出腰穿針，通過硬膜外穿刺針向頭側(cè)置管3～4cm后妥善固定，協(xié)助產(chǎn)婦平臥。調(diào)控麻醉平面在T4～T6。I、Ⅱ組給予琥珀酰明膠10 ml/kg，Ⅲ組給予平衡液10ml/kg，以25ml/kg·h快速靜脈輸注。觀察產(chǎn)婦在麻醉前、麻醉后1min、3min、5min、10min、20min、手術(shù)結(jié)束時的低血壓發(fā)生率及是否出現(xiàn)頭暈、嘔吐等癥狀。

2 結(jié)果

三組孕婦麻醉前BP、HR比較差異無顯著性。Ⅲ組麻醉后3minSBP開始下降，于麻醉后5min時下降最為明顯，與麻醉前及I組比較有顯著性差異。Ⅱ組SBP下降的程度小于Ⅲ組，兩組間比較無顯著性差異，與I組比較有顯著性差異。

I組麻醉前后SBP、HR差異無顯著性。Ⅲ組惡心嘔吐發(fā)生率最高，Ⅱ組低血壓發(fā)生率高于I組，Ⅱ組與Ⅲ組無顯著性差異。Ⅲ組低血壓發(fā)生率最低，占15％，無惡心嘔吐發(fā)生。

3 討論

近年CSEA愈來愈廣泛應(yīng)用于臨床，特別是用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇CSEA方法與其他手術(shù)不同，因為妊娠期胎兒發(fā)育、子宮增大、代謝增加及內(nèi)分泌功能改變等因素，使產(chǎn)婦的血容量和心臟功能均可發(fā)生較大的改變[1]。加上術(shù)前禁食，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA后低血壓發(fā)生率更高。低血壓常常誘發(fā)惡心嘔吐，而嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。因此如何積極預(yù)防低血壓，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定十分重要。常規(guī)輸液速率補充液體量不能達(dá)到根據(jù)麻醉前生理性血液濃縮狀態(tài)評估、計算的需求量，而在手術(shù)開始前應(yīng)用高容量血液稀釋技術(shù)設(shè)定的速率輸注的液體量，則相當(dāng)于一個70 kg體重患者麻醉前禁食水丟失的液體量。此輸液速率與量基本可抵消腰麻導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張及回心血量減少的影響，表明CSEA早期以琥珀明膠液快速擴(kuò)容有利于維護(hù)圍麻醉期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[3，4]。 目前，用于糾正椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)低血壓最常用的藥物是麻黃堿。實驗顯示，只有麻黃堿不引起子宮動脈收縮，不影響胎兒pH值，它已成為產(chǎn)科廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)血管收縮劑[5]。麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動藥，激動α和β受體，使神經(jīng)末梢貯存的兒茶酚胺釋放，其正性肌力作用和正性頻率作用使血管收縮，心率加快，靜脈回流量和心輸出量增加，血壓上升，其升壓媒仙鏨舷偎厝醵志謾Ｒ?00m1人工膠體擴(kuò)容并不能有效預(yù)防CSEA 阻滯下低血壓的發(fā)生，因此在有效擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上小劑量血管收縮藥是預(yù)防血壓下降的較好措施。我們在麻醉前就預(yù)先輸注液體以緩解麻醉后出現(xiàn)的血容量相對不足，同時利用麻黃堿的介入，使得血管在麻醉后的擴(kuò)張得到緩和，通過預(yù)先擴(kuò)容聯(lián)合麻黃堿的方法使得剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的血壓維持了平衡，減少了嘔吐和頭暈癥狀的出現(xiàn)，具有一定的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李樹人．產(chǎn)科麻醉[A]．見：劉俊杰，趙俊，主編．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：800—801．

[2]徐啟明．臨床麻醉學(xué)．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3l8．

[3]寧雪．麻醉前生理性血液濃縮狀態(tài)評估[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(6)：371．

[4]史計月，張愛民，張洪林，等．無創(chuàng)監(jiān)測條件下急性高容量血液稀釋的安全性[J]．河北醫(yī)藥，2004，26(5)：402-404．

[5]畢嚴(yán)斌，王月蘭．麻黃堿治療腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓對臍動脈血氣及胎兒的影響．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：580—582．