作者：孟廣洲 于鵬 呂順華 秦震 姚淑萍

自1987年Phillipe Mouret 報道首例腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy， LPC）以來，腹腔鏡手術由于創傷小，安全，術后恢復期短，住院時間短、術后疼痛時間減少等優點，已在臨床廣泛開展，并且已經普及到各基層醫院。因術中CO2氣腹對呼吸、循環等生理功能干擾明顯，故對麻醉提出了更高的要求。本篇文章報道采用腰硬聯合麻醉開展下腹部腹腔鏡手術患者的血流動力學變化，以及安全性。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組80例，男27例，女53例，年齡21-51歲，體重48-78kg，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無明顯心肺疾患。其中，急性闌尾炎24例，卵巢囊腫18例，宮外孕22例，子宮肌瘤5例，精索靜脈曲張11例。 1.2麻醉方法與監測 術前肌注魯米那鈉0.1，阿托品0.5mg，入手術室后，開放上肢靜脈，輸注林格氏液300-500ml，常規吸氧，檢測NIBP，ECG，SPO2。患者取左側臥位，經L3-4間隙硬膜外穿刺，使用針內針法穿破蛛網膜，待腦積液流出后注入1.19%的甲磺酸羅哌卡因2ml，硬膜外腔置管3-5cm，調節麻醉平面使其固定于T4/T6-S。如果腰麻不能達到預計的麻醉平面，則硬膜外腔注入1.75%碳酸利多卡因3-5ml實驗量無異常后，注入0.25%鹽酸布比卡因+1.2%碳酸利多卡因混合液，測平面使其達到預計值。術中常規面罩給O2，使SpO2 維持在95% 以上，輸液以乳酸鈉林格液為主，晶膠比例2：1。當患者SBP下降≥術前基礎值30%時予適量麻黃堿5～10mg靜注，以維持血壓穩定，HR減慢者靜注阿托品0.3～0.5mg。手術開始前五分鐘，靜推丙泊酚負荷劑量0.5mg.kg-1，連接微量泵泵注丙泊酚1.5～3mg.kg-1.h-1維持術中鎮靜，老年患者酌情減量。注意觀察患者呼吸以及SpO2。手術結束前10 min停止輸注丙泊酚，術后無須人為催醒，并記錄術后蘇醒時間及觀察有無惡心、嘔吐并發癥。采用自動氣腹機充入流量<10 L/min的CO2，并將腹內壓(IAP)恒定于12-14 mmHg。記錄麻醉前(T0)，平面固定后(T1)，氣腹后5min(T2)，頭低5min(T3)、30min(T4)排出氣體平臥后5min(T5)的NBP，HR、RR、SpO2。術后回病房監測NBP、HR、SpO2，去枕平臥、避免抬頭6h。 1.3統計學分析 利用SPSS13.0軟件對數據進行處理，觀察結果以均數±標準差(x±s)表示，麻醉后各時點數值與麻醉前進行配對t 檢驗，p< 0.05為差異有顯著性。 2 結果 本組80例麻醉鎮痛效果滿意，未見患者因手術操作而主訴疼痛。腰硬聯合阻滯前后，SBP、DBP、HR指標在CSEA后5 min內有波動，但比較平穩(P>0.05)，均在正常范圍；CO2氣腹后5 min與氣腹前比較，HR增快，差異有統計學意義(P<0.05)，RR加快，差異有統計學意義(P<0.01)，變化比較顯著，但仍可維持正常的范圍，而SPO2變化幅度不顯著(P>0.05)，在氣腹20 min后，各項指標均有改善，排氣后5 min各項指標與氣腹前比較差異無統計學意義(P>0.05)。本組有5例患者氣腹時不能耐受，靜注30mg氯胺酮后好轉，順利完成手術；有3例患者丙泊酚泵入后舌后墜明顯，托起下頜，并減少泵入劑量后，明顯好轉；6例術中出現寒顫；2例出現惡心、嘔吐；2例出現心動過緩(心率<60次/min)，使用阿托品0.25～0.5 mg治療后好轉。本組術中未見呼吸抑制情況發生，所有病人術中呼吸、血氧飽和度均在正常范圍內，術后均未見相關麻醉并發癥。 表 各時間點觀測指標的變化（ｘ-±s） 。 . 與T0相比，*P<0.05