【摘要】 目的 評價腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 隨機選擇43例因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)患者，年齡29～53歲，體重48～74 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為兩組。對照組（單純硬膜外麻醉）21例，治療組（腰硬聯(lián)合麻醉）22例，術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測生命體征、ECG、SpO2以及術(shù)中患者牽拉反應(yīng)情況，觀察麻醉效果。結(jié)果 兩組患者術(shù)中血流動力學較平穩(wěn)，HR、SpO2、ECG差別無統(tǒng)計學意義。麻醉效果方面，對照組優(yōu)11例，良6例，差4例，優(yōu)良率為80.95 ％；治療組：優(yōu)19例，良3例，差0例，優(yōu)良率為100 ％；兩組優(yōu)良率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組部分患者術(shù)中有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；治療組患者術(shù)中未見腹肌緊張、惡心嘔吐及疼痛反應(yīng)，麻醉效果良好。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于陰式子宮全切術(shù)，麻醉操作簡單，易于開展，麻醉效果確切可靠。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合； 陰式子宮全切術(shù)； 麻醉

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of combined spinal epidural anesthesia in vaginal total hysterectomy. Methods 43 cases which were 29 to 53 years old， 48 to 74 kilogram weight and I or Ⅱ in ASA were randomly pided into two groups. There were 21 cases in control group(epidural anesthesia group) and 22 cases in therapy group(combined spinal epidural anesthesia group). Both groups were monitored for vital sign，ECG，SpO2 and drag response in the operation. Results All cases were steady in hemodynamics. There were no significantdifferences in HR， SpO2， ECG between two groups. In the comparison of anesthesia effect， therapy group was superior to control group. The excellent and good rate of the former was 100 percent， the latter’ was 80.95 percent. In the control group， some cases had visceral drag responses. In the therapy group， there were no abdominal muscle tension， nausea and vomiting， pain reaction. The anesthesia effect was excellent. Conclusion The application of combined spinal epidural anesthesia in vaginal total hysterectomy is simple， feasable and realiable.

【Key words】 combined spinal epidural anesthesia；vaginal total hysterectomy；anesthesia

子宮全切手術(shù)時選用的麻醉方法已由單一硬膜外麻醉(EA)方式發(fā)展到現(xiàn)在的腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)。我科自2005年2月～2008年4月對需要子宮全切的43例患者進行臨床對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共43例患者，均因子宮肌瘤行擇期陰式子宮全切術(shù)，年齡29～53歲，平均43.7歲，體重48～74 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，均無高血壓、糖尿病等心腎、肝臟嚴重疾患。手術(shù)均由一組相同婦產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉師操作；所有患者無手術(shù)和腰麻、硬麻絕對禁忌癥。兩組患者平均年齡、病情程度等一般情況相似，統(tǒng)計學比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用統(tǒng)計學方法隨機將病人分成硬膜外麻醉組(EA，對照組)21例，腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA，治療組)22例。所有患者常規(guī)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2等并建立靜脈通道，術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1g。對照組于L2～3間隙行硬膜外麻醉，頭側(cè)置管3.5 cm，硬麻用藥根據(jù)患者體質(zhì)選用1 %～1.5 %利多卡因與0.375 %鹽酸左布比卡因混合液13～20 ml.治療組采用一點穿刺法經(jīng)L2～3間隙穿制，應(yīng)用特制的聯(lián)合穿刺針。當硬膜外穿刺成功后，用25G脊麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，當腦脊液流出后，注入所需“2∶1”(0.75％布比卡因2 ml+10％葡萄糖液1 ml)藥液2～2.5 ml于蛛網(wǎng)膜下隙，然后退出蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管3 cm，置管后將硬膜外穿刺針退出，并將硬膜外導管妥為固定。仰臥位。若術(shù)中阻滯平面偏低不能滿足手術(shù)需要，則經(jīng)硬膜外導管追加2 ％利多卡因5 ml.術(shù)中根據(jù)麻醉平面和手術(shù)時間酌情硬膜外用藥，術(shù)后使用麻醉鎮(zhèn)痛泵［1，2］。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，觀察麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)(低血壓、惡心嘔吐及頭痛)，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，調(diào)節(jié)好輸液速度，根據(jù)患者情況做出具體對癥處理。

1.3 麻醉效果［3］

優(yōu)：患者安靜，術(shù)中無痛，無任何不適感，腹肌及宮頸肌肉松馳，無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，手術(shù)完成順利；良：患者術(shù)中無痛，訴有輕度不適感，腹肌及宮頸松弛，有輕度的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，須給予一定的靜脈麻醉藥輔助完成手術(shù)；差：患者有明顯疼痛感，肌肉緊張，腹肌及宮頸松弛不夠，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)重，改全麻完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料采用均值±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

麻醉效果，對照組優(yōu)11例，良6例，差4例，優(yōu)良率為80.95 ％.治療組：優(yōu)19例，良3例，差0例，優(yōu)良率為100 ％；兩組優(yōu)良率對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) （見表1）。兩組患者術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，SpO2、ECG沒有明顯改變。對照組部分患者術(shù)中有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；治療組患者術(shù)中未見腹肌緊張，惡心嘔吐及疼痛反應(yīng)，達到了良好的麻醉效果。3 討論

為患者提供無痛、安全、創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)，是麻醉師和臨床醫(yī)生共同的目標與心愿。子宮全切術(shù)的特點為盆腔深部和陰道操作，陰式子宮全切術(shù)是子表1 兩組療效比較

宮全切時的常用術(shù)式，由于此手術(shù)的特殊性，對麻醉的要求較高，要求麻醉有充分的鎮(zhèn)痛效果，還需要與子宮相關(guān)的韌帶、肌肉松弛，需要保證從陰道牽拉子宮時感到肌肉松弛且無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。單純硬膜外麻醉需較大劑量的局麻藥才能達到一定的麻醉平面，但仍有部分病人阻滯不全，局麻藥中毒的發(fā)生率較高。單純腰麻不能滿足有時長時間手術(shù)的需要，無法完成術(shù)后鎮(zhèn)痛。隨著腰硬聯(lián)合穿刺針的出現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用在腹部手術(shù)也越來越多。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外阻滯兩者之優(yōu)點，既保留了脊麻起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高。經(jīng)硬膜外導管追加局麻藥可彌補單純脊麻胸段阻滯平面不夠或阻滯時間不夠的情況［1，4］。本次研究中，治療組腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)良率達100 ％，未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。對照組單純硬膜外麻醉部分患者出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。我們采用的一點穿刺法所用的脊麻穿刺針較細，注藥時間需45～60 s，但脊麻與硬膜外用藥量均較兩點穿刺法為少。一點穿刺法對病人的損傷小，由于采用25 G脊麻穿刺針，術(shù)后頭疼發(fā)生率也明顯減低。具有減少局麻藥血藥濃度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)點，在手術(shù)中易于隨時追加藥物，管理方便［1］。

綜上，腰硬聯(lián)合麻醉用于陰式子宮全切術(shù)，可為手術(shù)提供良好的肌松，且經(jīng)濟實惠，容易管理，本觀察也認為腰硬聯(lián)合麻醉更適用于子宮全切術(shù)，不失為目前一種較好的麻醉方式。