【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉 脊神經 感覺異常 治療及預后

腰硬聯合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)適用范圍廣，鎮痛完善，肌松完全，誘導快，操作方便，已成為國內主要麻醉方法之一。但由于初學者穿刺中操作水平有限，操作不正規和管理經驗不足，可能出現一些神經并發癥，而且如處理不恰當極易引起醫療糾紛，并造成患者精神壓力大和經濟負擔加重，應引起我們足夠的重視。襄樊市襄陽區人民醫院自2004年至今共施行腰硬聯合麻醉已逾10 000例，其中術后出現脊神經感覺異常52例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腰硬聯合麻醉術后出現脊神經感覺異常病例52例，其中男7例，女45例，年齡18~67歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，術前無脊神經病變癥狀及其他合并癥，其中子宮下段剖宮手術21例，子宮肌瘤8例，附件包塊11例，急性闌尾炎6例，下肢手術6例。

1.2 麻醉過程 所有患者均常規給予術前用藥，使用腰硬聯合阻滯穿刺包(河南駝人集團生產Ⅰ型包)，以L2~3間隙或L3~4間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后用針中針行腰穿，成功后頭向注入0.75%布比卡因1.2~2.0 ml，退出腰穿刺針，向頭側置入硬膜外導管。其中21例在腰穿過程中出現觸電感和(或)痛感，29例針置入硬膜外導管過程中有觸電感，2例整個麻醉過程中無異常。

1.3 臨床表現 52例患者均于術后第2天隨訪訴局部感覺異常，其中大腿外側區股外側皮神經(L2~3分支)支配區域麻木37例，會陰區麻木10例，L4~S1支配區域麻木5例。其中1例痛覺過敏。所有患者均無尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其他不適。

1.4 治療處理 所有患者發現異常立即給予治療，方案為：地塞米松10 mg，靜注，每日1次，連用2~3天，并輔以口服復合維生素B，無明顯好轉者加理療、針灸等中醫治療，加上心理疏導，緩解患者緊張、恐懼心理。

1.5 預后 治療觀察1~2周后均有不同程度好轉或痊愈出院。1個月后隨訪，有9例患者仍有部分感覺減退，但較出院時明顯好轉。1例患者仍有痛覺過敏;其余痊愈。2個月后隨訪，仍有1例患者會陰區麻木，但未就診。

2 討論

腰硬聯合麻醉操作引起局部神經根損傷在臨床上雖然罕見，經積極治療后大多預后較好，所以沒有引起麻醉醫師足夠的重視。但其易引起患者心理恐懼，并加重患者經濟負擔，延長住院時間，導致醫療糾紛應引起我們足夠重視。近年來，我科新招聘了一批大學生，再加上培訓鄉鎮衛生院的麻醉醫師，他們麻醉基礎較差，經驗不足，穿刺水平亟待提高。局部神經損傷的原因包括：局麻藥的神經毒性作用;操作引起神經并發癥包括穿刺針造成的脊神經根和脊髓損傷、神經血腫、脊髓神經缺血、感染并發癥;將化學制劑(如消毒液或洗滌劑)帶入到硬膜外或蛛網膜下腔引起神經損傷;患者并存的神經疾患，如椎間盤突出、腫瘤轉移。本文所總結的52例患者均為神經根損傷，依據如下：(1)52例患者均為成年，所選穿刺點為L2~3或L3~4間隙，而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[1];(2)穿刺時有觸電感或(和)痛感，但無劇烈疼痛，且無肌力減退或截癱表現;(3)異常以感覺障礙為主，有典型的根痛癥狀，無運動障礙;(4)感覺缺乏僅限于1~2根脊神經支配的皮區，與穿刺點的平面基本一致[2]。

臨床實踐中此類患者的處理關鍵在于及時診斷，及時處理，及時排除脊髓損傷及硬膜外血腫或感染致硬膜外膿腫，積極治療。目前尚無快速的客觀診斷方法，常根據患者的反應和操作者的經驗來判斷，患者的異感或疼痛不應忽視，異感是神經刺激的典型癥狀，若出現疼痛則損傷的可能性更大。 確診后口服維生素B可促進神經根修復，同時應用地塞米松、甘露醇脫水以減輕損傷后水腫加重神經損傷。心理影響因素不可忽視，觀察治療1~2周至1個月左右，預后較好。1例未愈患者考慮為：(1)神經根受壓，穿刺后水腫壓迫L5、S1椎間盤突出壓迫?(2)局麻藥的神經毒性[3]?但由于未隨診，一直無法進一步診治。對于麻醉醫師而言，關鍵在于提高穿刺水平，嚴格規范操作，盡量減少此類并發癥的發生。

術后出現的神經損傷除與麻醉相關以外，還應考慮到由其他原因所致，如術中患者的體位以及產婦的產后神經損傷等，因此麻醉醫生對于手術后神經損傷的患者應冷靜對待并采取及時正確的方式處理。