作者：葉西就，曹德雄，彭 俊，梁建軍，苗利萍，曹銘輝，彭書崚

【摘要】 目的 研究氣管內硬膜外聯合麻醉下，硬膜外給藥時間不同、全麻誘導藥物不同對術后鎮痛產生的影響。方法 開腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，隨機分為A、B、C、D 4組，每組30例。A組：在T8～9經硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液6～8ml，再經硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml；全身麻醉誘導藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。B組：誘導藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術中也不使用芬太尼，其余條件同A組。C組：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉誘導，誘導藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg，必要時可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min， 經硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再經硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。D組：誘導藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術中也不使用芬太尼，其余條件同C組。分別于術畢后4、8、24、48h觀察視覺模擬評分（VAS）、鎮痛藥消耗量、惡心、嘔吐、瘙癢等指標。結果 A組的藥物消耗量最少、鎮痛效果最好；B組和C組次之；D組的藥物消耗量最大，鎮痛效果最差。結論 硬膜外復合氣管內麻醉時，硬膜外麻醉與芬太尼同時使用，術后鎮痛效果最好。 【關鍵詞】 超前鎮痛；芬太尼；硬膜外麻醉；氣管內麻醉 【Abstract】 Objective To study the influence of epidural anaesthesia in different time and different induced drugs of general anaesthesia on postoperative analgesia under general anesthesia combined with epidural anaesthesia.Methods 120 patients of performing hepatoma and carcinoma of stomach are pided randomly into A，B，C，D group，30 patients in each group. Group A：1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 6～8 ml were infused into epidural space at T8～9，followed by 10 ml normal saline containing morphine 2mg and droperidol 2.5mg：Induced drugs of general anaesthesia were fentanyl 3μg/kg，propofol 1～1.5mg/kg，succinycholine 2mg/kg.Group B： fentanyl was not used in induction and maintenance of general anesthesia and replaced by lidocaine 1～1.5mg/kg，other conditions were similar to group A. Group C：After epidural puncture at T8～9， Induced drugs of general anaesthesia were fentanyl 3μg/kg，propofol 2～2.5mg/kg，succinycholine 2mg/kg，fentanyl was used if necessary. After 90 minutes of incision，1% lidocaine and 0.25% bupivacaine 6～8 ml were infused into epidural space at T8～9，followed by 10 ml normal saline containing morphine 2mg and droperidol 2.5mg.Group D：fentanyl was not used in induction and during operation，which being replaced by lidocaine 1～1.5mg/kg in induction：other conditions were similar to group C.VAS score，analgesic drug comsume，nausea，vomit，pruritus were observed at 4h，8h，24h and 48h after operation.Results The effect of analgesia is the best in group A and analgesic drug consume is lesser，followed by group B and group C.Group D is the worst.Conclusion The effect of analgesia is the best when fentanyl and epidural anaesthesia are used in the same time under general anaesthesia combined with epidural anaesthesia. 【Key words】 preemptive analgesia：fentanyl： epidural anaesthesia：general anesthesia 超前鎮痛是指術前即對傷害性感受加以阻滯而達到術后止痛或減輕疼痛的目的。據此，手術前或手術結束時對傷害感受阻滯產生的術后鎮痛的差別可為超前鎮痛存在的證據。目前國內開腹切除肝癌、胃癌較多，麻醉方法一般采用硬膜外聯合氣管內麻醉，此種麻醉方法由于硬膜外給藥時間不同、全麻誘導藥物不同可能對術后鎮痛產生影響。這種影響效果究竟如何呢？是否具有超前鎮痛的作用？國內未見報道。因此，筆者設計了一組試驗，對此進行了研究，現報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，開腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，隨機分為A、B、C、D 4組，每組30例。所有病人均在術前1天進行視覺模擬評分（VAS）和使用病人控制鎮痛（PCA）泵的訓練。 1.2 方法 A組：病人入室后，在T8～9行硬膜外穿刺，穿刺成功后，經硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，待麻醉平面出現后，再經硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。之后行全身麻醉誘導，誘導藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。麻醉維持使用異氟醚、阿曲庫銨，必要時可加芬太尼2～3μg/kg。硬膜外間斷1h給藥3～4ml。B組：誘導藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術中也不使用芬太尼，其余條件同A組。C組：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉誘導，誘導藥物為芬太尼3μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg。麻醉維持使用異氟醚、阿曲庫銨，必要時可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min， 經硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再經硬膜外注入含嗎啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理鹽水10ml。之后硬膜外間斷1h給藥3～4ml。D組：誘導藥物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，術中也不使用芬太尼，其余條件同C組。所有硬膜外操作均由熟練的麻醉醫師進行，到達硬外腔的指征為阻力消失。 病人入手術室后監測血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SaO2）、雙頻指數（BIS）。術中所有病人BIS均控制在40～50之間。所有病人術畢時硬外管連接病人控制鎮痛泵進行術后鎮痛。PCA泵內含嗎啡8mg，氟哌利多5mg，0.5%布比卡因50ml ，用生理鹽水稀釋至200ml。基礎流量設定為2.5～3.5ml/kg，PCA量為2ml，鎖定時間為20min。手術時間、術中出血均行記錄，術中出血＞1000ml、手術時間＞5h的病人均從研究中剔除。分別于術畢后4、8、24、48h觀察VAS、鎮痛藥消耗量、惡心、嘔吐、瘙癢等指標。 1.3 統計學方法 采用SPSS軟件進行統計學處理，計量資料分別使用方差分析，計數資料使用卡方檢驗。 2 結果 各組病人的年齡、體重均無統計學差異（P＞0.05）。A組手術時間為（134±21）min， B組手術時間為（144±25）min， C組手術時間為（131±25）min， D組手術時間為（139±35）min，4組之間無統計學差異（P＞0.05）。A組術中出血為（511±201）ml， B組術中出血為（534±199）ml， C組術中出血為（498±179）ml， D組術中出血為（541±221）ml，4組之間無統計學差異（P＞0.05）。4組血流動力學變化、藥物消耗量、VAS評分及副作用比較，見表1～4。

注：各組切皮前比較差異無顯著性(P＞0.05)；同組切皮前后比較，**P＜0.01

注：與D組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與B、C組比較，★ P＜0.05；B、C組比較差異無顯著性

注：A組與B、C組比較，*P＜0.05；與D組比較，*P＜0.01；B、C組與D組比較，*P＜0.05；B、C組差異無顯著性(P＞0.05)

注：A組與D組比較，*P＜0.05；其余各組比較差異無顯著性(P＞0.05) 3 討論 超前鎮痛是基于試驗的一個概念，即在傷害刺激之前進行鎮痛干預可減弱或消除疼痛。Shir等對前列腺根治性切除的病人分別給以全麻、硬膜外麻醉、全麻加硬膜外麻醉，發現只有硬膜外麻醉顯示了超前鎮痛作用，硬膜外麻醉時術中能及時發現病人的疼痛不適并處理［1］。Shir認為術中將傳入中樞神經的傷害性感受完全阻斷是術后超前鎮痛的關鍵，然而Moiler認為術中完全阻滯傷害性感受是非常困難的。 低強度的手術刺激，在初始階段及繼發階段均不能引起試驗組與對照組的疼痛差異，且此低強度刺激不能激發中樞致敏，此時術后疼痛僅是“生理性”而非“病理性”，超前鎮痛失去了作用對象，可以說，只有當對照組達足夠疼痛強度才能體現試驗組的超前鎮痛作用［2］。基于這一點，本研究選擇開腹切除肝癌和胃癌，因為這兩種手術手術切口大，且硬膜外推藥時間差距達90min，足以造成A、B、C、D組在阻斷疼痛傳入中樞形成差異，A、B、C、D組在血壓、心率方面的差別充分地說明了這一點。 各組在鎮痛效果上所顯示的差異可能主要取決于傷害性感受的傳入是否完全阻斷。上腹部手術的傷害性傳入主要通過軀體感覺、交感神經、迷走神經如果涉及膈面還可通過膈神經傳入；軀體感覺神經和交感神經的傳入可被硬膜外阻滯而阻斷；而迷走神經和膈神經的傳入是不被T4以下的硬膜外阻滯所阻斷的；因此硬膜外阻滯是難以完全阻斷上腹部手術的傷害性傳入的。 A組與B組在術后鎮痛方面顯示出差異。雖B組硬膜外效果良好（切皮后心率和血壓變化不明顯），且復合氣管內麻醉，麻醉深度也夠（所有病人BIS均控制在40～50之間），但A組較之B組多用了芬太尼（芬太尼具有一定的超前鎮痛作用），對術后鎮痛已能產生影響。 B組和C組在在術后鎮痛方面沒有顯示出差別。在B組，切皮前后血壓、心率沒有變化，從理論上來說，傳入中樞神經的傷害性感受已完全被阻斷；而C組切皮前后血壓、心率變化很大，傳入中樞神經的傷害性感受沒有完全被阻斷，有可能導致中樞敏感化，影響術后鎮痛效果。但兩組術后鎮痛方面沒有顯示出差別，其機制需進一步加以研究。 C組和D組在術后鎮痛方面的差別表明：芬太尼具有一定的超前鎮痛作用，這與一些研究結果相符［3］。這一點與氧化亞氮相似，有研究表明氧化亞氮能產生超前鎮痛作用［4，5］。部分臨床研究中對照組在麻醉誘導前及手術過程中由于使用了阿片類藥物和氧化亞氮行麻醉維持，從而使實驗組與對照組術后中樞神經系統受到傷害性刺激的程度無明顯差別。 由上可見，硬膜外復合氣管內麻醉時，硬膜外麻醉與芬太尼同時使用，術后鎮痛效果最好。

1 Shir Y，Raja SN，Frank SM. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undering radical prostatectomy. Anesthesiology，1994，80(6)：1416. 2 Motamed C， Mazoit X， Ghanouchi K，et al. Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective for postoperative pain relief. Anesthesiology，2000，92(2)：355. 3 Wallace MS，Braun J， Schulteis G.Postdelivery of of alfentanil and ketamine has no effect on intradermal capsaicin-induced pain and hyperalgesia. Clin J Pain，2002，18(6)：373. 4 Katz J，Cohen L，Schmid R，et al. Postoperative morphine use and hyperalgesia are reduced by preoperative but not intraoperative epidural analgesia：implications for preemptive analgesia and the prevention of central sensitization. Anesthesiology，2003，98(6)：1449. 5 Aida S，Yamakura T，Baba H，et al. Preemptive analgesia by intravenous low-dose ketamine and epidural morphine in gastrectomy：a randomized double-blind study. Anesthesiology，2000，92(6)：1624.