作者：汪晨.曾毅，劉俊樂，李樹志，王強，韓一生，王海強，馬興

【摘要】 目的: 研究腰麻硬膜外聯合麻醉(CSEA)、患者自控靜脈鎮痛（PCIA）在老年微創全髖關節置換術（MIS THA）中的作用. 方法: 將80名年齡在60~78歲的老年患者隨機分為A，B組，每組40名，A組行CSEA，術后PCIA鎮痛下行早期功能鍛煉；B組（對照組）行連續硬膜外麻醉（CEA）. 視覺模擬評分法（VAS）雙盲記錄A， B組患者早期功能鍛煉時疼痛水平. 結果: CSEA麻醉步驟簡便，起效快，近95%的患者肌松完善，與B組差異顯著(P<0.01)；PCIA明顯減輕A組患者早期功能鍛煉時疼痛（VAS 2.02±1.3），而B組患者疼痛劇烈（VAS 7.86±1.5）（P<0.01）. 結論: 在充分擴容下CSEA應用于MIS THA較CEA簡便、快捷、肌松完善，術后PCIA鎮痛有助患者早期功能鍛煉.

【關鍵詞】 麻醉，硬膜外

0引言

近年開展的微創全髖關節置換術（minimally invasive total hip arthroplasty， MIS THA）具有切口小、創傷小、術時短、并發癥少、早期功能恢復快的特點，尤其老年患者優勢明顯［1-3］. 微創手術要求術始肌松完善，顯露充分［4］，且早期功能鍛煉時鎮痛徹底，故麻醉與手術效果息息相關［5-6］. 既往全髖關節置換術主要采取連續硬膜外麻醉（CEA），而CEA術始肌松欠佳，難以滿足MIS THA之要求. 此外，國內關于MIS THA患者術后早期功能鍛煉時的鎮痛問題未受到足夠重視. 腰麻硬膜外聯合麻醉（CSEA）由于技術上的創新，使其應用于老年患者成為可能［7-9］. 患者靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）具有良好的鎮痛效果，可解決患者術后早期功能鍛時的鎮痛問題. 本實驗旨在研究CSEA， PCIA應用于老年MIS THA術中的可行性.

1對象和方法

1.1對象采用順序方法選擇年齡60~78歲擬行微創全髖關節置換術的老年患者80（男46，女34）例，隨機分為CSEA觀察組( A組)、CEA對照組（B組）. 每組40（男23，女17）例，術前有明顯心、肺疾患、糖尿病者除外.

1．2方法

1．2．1CSEA麻醉準備CSEA麻醉時手術床取水平位，使用的“腰麻硬膜外聯合麻醉包”為美國BD公司生產.

1．2．2麻醉實施CSEA時患者置于患側向下臥位，CEA時患者置于健側向下臥位. CSEA穿刺點為L3-4，給藥方法：7.5 g/L Bupivacaine 1.5 mL+500 g/L GS 0.3 mL；CEA穿刺點為L2-3，給藥方法：試驗量：15~18 g/L Lidocaine 4~5 mL，首次量15~18 g/L Lidocaine 4~6 mL，25~30 min后追加7.5 g/L Bupivacaine 4~6 mL.

1．3麻醉維持

1．3．1擴容方法A， B組在實施麻醉后迅速擴容，輸注乳酸林格氏液500 mL+萬汶/賀斯代血漿500 mL，根據患者術前是否存在心肌缺血，選擇性使用果糖注射液100 mL或/和參附注射液50 mL. 液體輸注速度依據血壓水平高低、心率改變相應調整.

1．3．2麻醉監測循環系統：日產Colin生理監護儀測定入室、麻醉后5， 10， 15， 20， 30， 40， 50， 60 min時無創血壓值（SBP， MAP， DBP）， 心率（HR）. 呼吸系統：術中4~5.0 L/min流量面罩吸氧，并記錄呼吸頻率、脈搏血氧飽和度（SpO2）情況. 麻醉平面：用針刺點痛雙盲法測定麻醉實施后10 min麻醉平面. 雙盲法詢問術者術始肌松效果，分級：佳、良好、尚可、差.

1．3．3鎮靜術始靜注咪唑安定1 mg或/和氟哌啶、度冷丁合劑1/4量，消除各種劇烈手術操作帶給患者的不適.

1．4術后鎮痛A組患者術后行PCIA鎮痛，使用的PCIA泵均為韓國產電子鎮痛泵(韓國·Medical Inc.研制)，PCIA用藥為鹽酸芬太尼，總量2.0 mg，生理鹽水稀釋至100 mL. 電子泵參數設置：背景流量16~20 μg/h，單次追加量（Bolus） 4~6 μg/次，追加間隔時間15 min，適用于體質量在45~65 kg患者，肥胖、矮瘦、高齡患者，相應增減背景流量和單次追加量. B組患者術后未行鎮痛. PCIA鎮痛效果評價參照國際疼痛分級標準-視覺模擬評分法（video analog scale， VAS）；功能鍛煉從術后第1日開始，功能鍛煉時增加背景流量至20~30 μg/h，雙盲法記錄A， B組患者功能鍛煉過程中疼痛水平.

統計學處理： 所有數據均采用x±s表示，采用美國SPSS統計軟件處理，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著意義.

2結果

2．1患者對比A組年齡62~78 (72.1±5.9)歲， 身長158~176（170.2±5.1）cm，體質量45~83 (63.9±6.5) kg， ASA分級Ⅱ~Ⅲ；B組年齡61~78（69.5±8.4）歲，身長157~178（169.4±3.6），體質量48~80 (62.9±12.0) kg， ASA分級Ⅱ~Ⅲ. 觀察組與對照組年齡、身長、體質量對比均無顯著差異（P>0.05 ）.

2．2麻醉及循環A組37例CSEA患者在固定10 min后，其麻醉范圍為T10~S2 (92.5%)，3例麻醉平面上界達T8 (7.5%)，均滿足手術切口范圍要求， 穿刺操作難度正常. 在充分擴容基礎上，麻醉后5， 10， 20， 30 min的血壓、心率，A組患者總體血壓較平穩，較術前降低不明顯(P>0.05)，心率小幅增加，多數術前ST段下移患者在吸氧、擴容、輸入參附注射液后，ST段下移得到反轉，而3例ST段下移患者在上述處理后情況無改善.

B組多數患者因疼痛置于強迫位，腰椎不能充分后突，穿刺難度較大. 硬膜外注藥10 min后麻醉平面T10~ S1 12例，T8~S2 6例，2例麻醉平面上界達T6，均為近80歲老人，4例自訴心慌，8例術始微痛，硬膜外追加藥物后消失. B組麻醉后5 min血壓開始降低，10~15 min時降低最為明顯，尤以SBP降低顯著，雖加快輸液，仍有部分患者（8例）需使用麻黃堿10~15 mg升壓，18例患者心率改變>15次/min，同時，8例患者ST段下移呈加重趨勢，使用參附注射液后6例患者ST段下移趨勢得到反轉（圖1）.

圖1A， B組MAP在麻醉前后各時段變化略

2．3呼吸系統A， B組呼吸頻率在上述各時段無顯著性改變，SpO2均維持在98%~100%水平，無自訴呼吸困難，既使在術中使用輔助藥后.

2．4術始肌松情況A組38例（95%）術始肌松滿意，2例（5%）肌松良好，均為強直性脊椎炎、長期風濕性關節炎者；B組僅1/5（8例）患者術始肌松滿意，26例（65%）患者肌松良好，余患者（15%）肌松欠滿意，尤其是某些特殊患者（強直性脊椎炎），A與B組術始肌松比較差異顯著（P<0.01）.

2．5早期功能鍛煉時疼痛術后早期功能鍛煉時，A組患者在PCIA鎮痛下僅微感疼痛（VAS 2.02±1.31），而B組患者感覺劇痛（VAS 7.86±1.52），少數患者（4例）甚至拒絕活動，需肌注1/2度冷丁、非那根合劑后方配合鍛煉，兩組差異顯著（P<0.01）.

3討論

老年人呼吸、循環系統代償能力降低，如何提高老年患者的麻醉安全性，最大限度降低麻醉、鎮痛過程對老年患者循環、呼吸的干擾，簡化麻醉過程，促進老年患者早日康復，是目前老年麻醉急待研究解決的問題［10］. Kelmanovich等［4］指出：MIS THA微創手術顯露很重要，顯露不佳往往是導致假體位置不當的直接原因. Berger［5-6］認為， MIS THA微創手術麻醉和術后鎮痛應作為MIS THA研究的新課題之一，MIS THA患者術后應早下地活動，故要求麻醉作用時效短、肢體“蘇醒”快，且術后早期功能鍛煉時有很好的鎮痛配合. MIS THA術后早期功能鍛煉具有減輕關節腔粘連，恢復全髖關節功能，防止下肢肌肉萎縮等功效. Berger在其雙切口系列研究中，實現個別患者術后24 h下地活動，48 h扶拐出院，因此術后鎮痛非常重要，否則MIS THA患者很難達到出院要求. Cameron［3］也認為MIS THA手術康復過程比傳統手術更方便. MIS THA微創手術因需充分、完善地顯露術野，故對術始肌松有較高要求，而CSEA快速起效，完善的神經阻滯，良好的肌松特點，正符合術者對微創手術的肌松要求，說明CSEA在MIS THA微創手術中較CEA有更大的優勢. CSEA由于技術上創新，使其具有較CEA為強的可控性，當患者置水平位，穿刺點選擇L3-4，局麻藥配制為重比重液，控制注藥速度即可實現較精確的單側神經阻滯，即產生“化學刀樣切割作用”，麻醉平面可獲理想控制，實現“定量麻醉”目的. 同時，布比卡因超過3 h的神經阻滯，使多數患者術中無需硬膜外腔追加給藥即可完成麻醉，大大簡化了麻醉步驟. MIS THA術后早期功能鍛煉可明顯加劇患者疼痛，而A， B組患者早期功能鍛煉時疼痛感受差異顯著（P<0.01），說明PCIA鎮痛在MIS THA術后早期功能鍛煉中意義重大. PCIA具有因人而宜、因時而宜的實時（Real time）調整，使MIS THA患者人人實現早期功能鍛煉時徹底鎮痛目標，故PCIA鎮痛應成為MIS THA術后早期功能鍛煉時鎮痛首選. 同時，PCIA還可避免患者硬膜外自控鎮痛時可能發生硬膜外腔血腫之慮，因MIS THA術后常規使用低分子肝素抗凝，防止下肢深靜脈血栓形成. 綜上所述，我們認為：在充分擴容下CSEA應用于MIS THA較CEA簡便、快捷、肌松完善，術后PCIA鎮痛有助患者早期功能鍛煉. 因本研究樣本數量有限，所獲結論還有待今后進一步臨床驗證.