作者：葉有國 黃明英 黃映善 蘇高盛

【關鍵詞】 急腹癥；，感染；，休克；，麻醉

【關鍵詞】 急腹癥；感染；休克；麻醉

1臨床資料

南寧市紅十字會醫院1993/2005手術治療急腹癥合并感染性休克患者82（男58，女24）例；年齡23～89（47.12±13.55）歲. 其中輕度休克35例，中度休克27例，重度休克20例. 行硬膜外阻滯麻醉30例，硬膜外加插管全麻7例，氣管內插管靜脈復合或靜吸復合麻醉45例. 術中平均補液量2500 mL，按不同休克程度使用晶體液、膠體液、全血、成分血，適當使用血管活性藥物、血管加壓素、美藍等. 55例經快速擴容，收縮壓回升至100 mmHg（13.33 kPa）以上，休克癥狀改善后即行緊急手術探查原發病灶，手術處理能簡則簡. 27例血壓回升不顯著或/和仍處于休克狀態患者也在繼續抗休克的同時進行手術治療，其中21例在術中或術后休克得到改善. 結果顯示，82例中無一例麻醉失敗，麻醉效果優76例，良6例，搶救成功70例（85.73）， 患者平均住院時間為（23.00±5.47）d. 本組患者救治過程中死亡12例（14.63%）.

2討論

經典的抗休克治療方案為擴容、抗菌、手術、激素，兒茶酚類藥物、支持療法等. 目前對于感染性休克的治療主要包括三個部分：①保持足夠的平均動脈壓；②清除感染源和選擇敏感抗生素；③干預引起感染性休克的病理生理過程，如抗炎性介質治療. 應用一氧化氮合成酶抑制劑是治療感染性休克的一個新方向.

2.1快速補充血容量

術前爭取輸入2000～3000 mL液體，輕、中度休克多能得以改善，術中液體入量根據各項監測指數進行調整. 在足夠的輸液量下，CVP高而血壓無改善者，試用血管活性藥物可以收到預期的效果. 本組82例患者經液體復蘇和血管活性藥物的應用，62例患者休克癥狀改善，未見出現輸液性肺水腫等并發癥，為麻醉誘導和維持患者安全性奠定了基礎.

2.2麻醉的選擇和維持休克患者未糾正

休克前，禁止應用椎管內麻醉，己糾正者可以考慮硬膜外麻醉，采取小量多次試探用藥，密切觀察循環反應. 危重或循環不穩定者仍采用插管全麻，以靶控或微泵輸入全麻藥維持麻醉，這樣較為安全. 術中注意監測CVP，MAP，尿量，血氣等各項指標.

2.3血管舒張型休克的治療

本組有20例患者對血管活性物質不敏感，屬于血管舒張型休克（vasodilatory shock， VS）. VS是由于體內血管加壓素缺乏和其他炎癥因子的作用致血管平滑肌麻痹. 我們采用血管加壓素治療13例：先靜注垂體后葉加壓素5～10 U，再以10 U加入9 g/L氯化鈉液100 mL靜滴，8例MAP回升至8～11 kPa，休克癥狀改善；5例一過性MAP上升<4.0 kPa，后一直在多巴胺，阿拉明，ADH的維持下回到病房，術后1～3 d死亡. 加壓素治療VS的可能機制是：補充神經垂體內己耗竭或消失的血管加壓素；增加血內去甲腎上腺素的血管收縮作用；直接使血管平滑肌KATP 通道失活、消除一氧化氮和心鈉素誘導的cGMP增多，減少合成酶的合成. 本組7例患者用抗休克經典法加一氧化氮合成酶抑制劑亞甲藍1～2 mg/kg靜脈滴注，6例患者休克癥狀明顯改善，增加了血壓、血管張力和左室博出功能指數. 亞甲藍單次給藥效應一般持續2 h左右，再次給藥同樣有效.