【摘要】 目的 比較三種麻醉方法下子宮全切術后惡心、嘔吐(PONV)的發生率。方法 選擇子宮全切術的患者75例，隨機均分為硬膜外麻醉組(A組)、靜脈全麻組(B組)和吸入全麻組(C組)。A組術中硬膜外間斷推注1.5%～2% 利多卡因+ 1/20萬腎上腺素維持麻醉;B組術中靜脈泵注丙泊酚，血漿濃度為3μg/ml維持麻醉;C組術中吸入1.5%～2%異氟醚維持麻醉。三組患者術后根據患者情況使用芬太尼鎮痛和昂丹司瓊止吐。觀察記錄術后24h內患者PONV的發生率。使用SPSS13.0統計軟件進行對患者術后鎮痛藥、止吐藥使用率以及PONV發生率比較采用χ2檢驗。結果 術后0～2h A組PONV發生率(4%)顯著低于B組(28%)和C組(52%)，P<0.05;術后2～6h A組PONV發生率(8%)顯著低于B組(32%)和C組(56%)，P<0.05;術后6～24h三組PONV發生率差異無顯著性。結論 子宮全切術單純硬膜外麻醉PONV發生率低于全身麻醉。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉;全身麻醉;子宮全切術;術后惡心、嘔吐

術后PONV是手術后常見的麻醉并發癥之一，其與患者狀態、手術種類、麻醉方法及藥物等多種因素有關。本文觀察硬膜外麻醉、靜脈全麻和吸入麻醉對子宮全切術后PONV的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行子宮全切術患者75例，年齡40～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無心腦血管、肝、腎疾患，肺功能正常，均無暈動癥病史。隨機分為單純腰段硬膜外麻醉組(A組)、靜脈全麻組(B組)和吸入全麻組(C組)。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。入室后檢測 SpO2、HR、ECG、BP，開放下肢靜脈。A組采用脊柱后正中入路，穿刺間隙為腰2～3，穿刺成功后置管平臥，注入2% 利多卡因5ml，觀察5min后無蛛網膜下腔阻滯征象，再注入1.5%～2%利多卡因+ 1/20萬腎上腺素12ml，測試至平面穩定，術中每隔60～80min硬膜外推注1.5%～2%利多卡因+ 1/20萬腎上腺素8ml。B組和C組均依次靜注丙泊酚1.5～2.0mg/kg，芬太尼0.04μg/kg，氯化琥珀堿1.5～2.0mg/kg，快速誘導后氣管插管。B組按血漿濃度3μg/ml，靶控靜注丙泊酚維持麻醉。C組采用1.5%～2%異氟醚維持麻醉。三組患者切皮前均靜注芬太尼0.05mg，手術時間超過2h的全麻患者，靜脈追加芬太尼0.05mg。手術中給予維庫溴銨1μg/(kg·min)泵注至手術結束前30min。術后B組和C組給予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗殘留肌松。待自主呼吸完全恢復(呼吸>10次/min)，潮氣量在260～500ml/次，清醒后拔管。術畢對要求鎮痛的患者靜注芬太尼0.05mg。

1.3 觀察指標

分別在術后2、6、24h記錄患者PONV的發生情況，以及止吐藥和鎮痛藥的使用情況。

1.4 統計分析

用SPSS13.0統計軟件進行分析，一般計量資料以均數±標準差(x±s)表示，其余指標采用組間比較采用單因素方差分析。術后鎮痛藥、止吐藥使用率以及PONV發生率比較采用χ2檢驗。

2 結果

三組患者年齡、ASA分級、麻醉時間、手術時間等差異無顯著性。對三組患者術后鎮痛藥使用率比較(χ2=2.444，P=0.295)，差異無顯著性。對三組患者術后止吐藥使用率比較，A組止吐藥使用率明顯低于B組(χ2=7.018，P=0.008)和C組(χ2=13.235，P=0.000)，差異均有顯著性;B組止吐藥使用率低于C組(χ2=1.282，P=0.258)，差異無顯著性，見表1。術后0～2h，A組PONV率顯著低于B組(χ2=5.357，P=0.021)和C組(χ2=14.286，P=0.000)，差異均有顯著性;2～6h A組PONV率顯著低于B組(χ2=4.500，P=0.034)和C組(χ2=13.235， P=0.000)，差異均有顯著性，術后6～24h三組PONV發生率差異無顯著性(χ2=1.065，P=0.578)。見表2。表1 三組患者術后鎮痛藥、止吐藥使用率比較表2 三組患者各時段PONV發生率比較

3 討論

觀察75例子宮全切術患者，顯示單純腰段硬膜外麻醉的PONV發生率遠低于靜脈全麻和吸入全麻。A組PONV發生率低可能與局麻藥對患者血流動力學影響較小，患者的交感神經節未被阻滯有關。有研究表明在子宮全切術中利多卡因局部阻滯時，輔助低劑量芬太尼并未增加PONV的發生率，這就有助于在單純硬膜外阻滯麻醉時靜注芬太尼。還有研究表明[1]，術畢疼痛增加了PONV的發生率，而硬膜外麻醉對于術后2h內鎮痛有很好的麻醉延遲作用，這可能也是A組術后6h內PONV發生率低的重要原因。丙泊酚具有鎮吐作用，其鎮吐作用并不依賴其鎮靜催眠作用。本觀察吸入全麻組也采用了丙泊酚誘導，PONV發生率還是高于靜脈全麻組，單純誘導劑量的丙泊酚在手術結束時已經不能發揮其鎮吐作用，但是持續維持的靜脈全麻劑量的丙泊酚對于術后PONV的發生率的減少是有作用的。而異氟醚和其他揮發性麻醉藥具有增加患者術后PONV發生率的機制至今未能闡明。本觀察提示在子宮全切手術中應盡量避免全身麻醉，確需全麻的患者要首選靜脈全麻有助于減少PONV。本觀察中靜脈和吸入全麻都使用芬太尼作為鎮痛藥物，芬太尼作為阿片類藥物作用于阿片受體科誘發PONV的發生，這可能也是全麻PONV發生率較高的一個原因[2]。本觀察顯示手術6h后，患者PONV發生率三組差異無顯著性，提示我們在子宮全切手術預防和治療PONV應在6h內進行。另外有研究表明丙泊酚靜脈全麻和異氟醚吸入全麻PONV發生率差別以2h內較為明顯。綜上所述，1.5%～2%利多卡因+ 1/20萬腎上腺素進行硬膜外阻滯可以顯著降低PONV的發生率，在臨床麻醉中值得應用。

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2 張鴻，王東信.婦科腹腔鏡手術后惡心嘔吐的臨床研究.臨床麻醉學雜志，2009，25(11)：962-965.