大劑量氯胺酮（2mg/kg以上）會產(chǎn)生麻醉作用。作為麻醉劑的氯胺酮用于小兒、休克病人以及短小手術(shù)等方面的麻醉已有成熟的應(yīng)用經(jīng)驗，其他方面應(yīng)用使其受到限制的原因是精神方面的副作用及蘇醒較慢的特點。近年來隨著對N-甲基-D-天門冬氨酸作用認識的深入，作為N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑的氯胺酮又引起了人們的廣泛興趣，逐漸在麻醉和疼痛領(lǐng)域又有了新的應(yīng)用。但所用劑量均低于麻醉劑量。文獻報道，氯胺酮鎮(zhèn)痛效果的血漿濃度為0.2ug/ml，明顯低于產(chǎn)生催眠的濃度值1.5-2.5ug/ml。小于1mg/kg叫小或亞麻醉劑量氯胺酮，是指低于臨床麻醉劑量，無分離麻醉作用，但具有明顯的鎮(zhèn)痛和循環(huán)興奮作用。本文就近年小劑量氯胺酮在各類麻醉方法中的應(yīng)用并結(jié)合我院對氯胺酮使用的經(jīng)驗作一報告。

1 在硬膜外麻醉中的應(yīng)用

硬膜外麻醉在我國各級各類綜合醫(yī)院中是最為常用的麻醉方法，但由于有的病人自身過度緊張使感覺超敏，或因麻醉醫(yī)生或硬膜外麻醉方法本身使鎮(zhèn)痛不全，麻醉平面略有欠缺，或開腹手術(shù)時內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等，常造成病人緊張、不適、疼痛、躁動無法配合手術(shù)，一些輔助藥物的應(yīng)用也就事在必行。以往考慮病人術(shù)中的舒適，消除緊張情緒，消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時，在麻醉效果非常確切時也給予病人一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥，臨床被推廣并廣泛使用的如咪唑安定、氟芬合劑、杜氟合劑等。但病人在有上述所說的問題時，這些藥物的使用并不能達到良好的效果。而同時輔助小劑量氯胺酮卻能達到很好的作用。

但作為輔助用藥氯胺酮劑量應(yīng)為多少方可避免副作用又能達到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果呢？目前臨床報道為0.5mg/kg以下。文獻報道中以0.2-0.3mg/kg為常用。但此劑量氯胺酮并非為單純使用而是與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物合用。就我院來講常在硬膜外麻醉后手術(shù)開始時，靜脈給以咪唑安定1-2mg、氟芬合劑1.5-2ml，氯胺酮10mg-30mg，均能使硬膜外麻醉下病人舒適度過手術(shù)期，對內(nèi)臟牽拉反應(yīng)能達到較理想的抑制。使用氯胺酮的另一優(yōu)勢是其循環(huán)興奮作用能對抗硬膜外麻醉及其他藥物對循環(huán)的抑制，有利于保持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。減少血管活性藥及其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的用量。

對于體表手術(shù)如乳腺部分切除或乳癌根治手術(shù)，因其手術(shù)范圍大常有麻醉平面不夠，或腋窩淋巴清掃時病人疼痛的情況，若輔以小劑量氯胺酮則收到良好的止痛效果。而對于開腹手術(shù)，因氯胺酮雖有強效止痛而沒有肌松作用，在硬膜外麻醉無效或效果不顯著時，靠給氯胺酮是不能解決的，這時若為達到止痛一味追加氯胺酮，只會增加副作用，對病人安全造成威脅。此時改全麻完成手術(shù)是明智之舉。

不同手術(shù)時間長短不一，對手術(shù)時間較長的，根據(jù)術(shù)中病人反應(yīng)，可以追加氯胺酮10-20mg，也可追加咪唑安定1-2mg或氟芬合劑1-2ml，但以我們的經(jīng)驗配合硬膜外麻醉追加氯胺酮效果最佳，更能保持循環(huán)的穩(wěn)定。也不影響病人術(shù)后蘇醒，所有的病人術(shù)畢喚之即醒。同時這種復(fù)合用藥能有效對抗氯胺酮的致幻作用，這與氯胺酮劑量偏小也有關(guān)系。 2 在神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用

臨床上常用的神經(jīng)阻滯有：頸叢、臂叢、坐骨神經(jīng)阻滯等。其中頸叢阻滯在臨床中感覺最不易阻滯完全，常需要輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。用咪唑安定、氟芬合劑往往也不能達到止痛及消除牽拉到氣管時的憋氣或不適感。

氯胺酮會使氣道分泌物增多，造成誤吸，有可能造成喉痙攣。鑒于這一點，氯胺酮用于甲狀腺的手術(shù)，因在氣管附近操作，還有一些顧慮，但誤吸或喉痙攣的發(fā)生多在麻醉劑量下，小劑量氯胺酮不致引發(fā)。所以我們在頸叢阻滯時，復(fù)合用10-20mg氯胺酮達到了很好的輔助效果。雙側(cè)頸叢阻滯因抑制了迷走神經(jīng)，使血壓增高、心率增快，再使用氯胺酮則更為加重，此時可給予降壓或降心率藥物對癥處理。

3 在全身靜脈麻醉中的應(yīng)用

在乳房腫塊切除，乳腺腺葉切除，乳癌根治術(shù)，激光行大隱靜脈等手術(shù)時，用異丙酚與小劑量氯胺酮合用，能收到良好的麻醉效果。二者從藥理上具有優(yōu)勢互補的特點，異丙酚起效快，有良好的鎮(zhèn)靜、意識遺忘作用，氯胺酮具有完善的鎮(zhèn)痛作用，二者合用不僅增強麻醉效果，還可克服彼此心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。異丙酚的良好鎮(zhèn)靜作用可預(yù)防氯胺酮的精神系統(tǒng)并發(fā)癥。

報道中異丙酚與氯胺酮用量：以質(zhì)量比2:1配成混合液，按異丙酚1.5-2mg/kg進行誘導(dǎo)，入睡后以4-8mg/kg/h劑量泵入。也有按5:1甚至10:1配制，此時氯胺酮濃度為0.9-1.8。在無痛診斷性操作和治療中，如胃鏡、腸鏡檢查，及無痛人流術(shù)時，用咪唑安定或芬太尼，加上小劑量氯胺酮5-10mg與異丙酚配合使用，能使病人安靜、平穩(wěn)、無痛下完成檢查與治療，且大大減少異丙酚的用量，降低費用。

4 在靜吸全麻中的應(yīng)用

小劑量氯胺酮在一些大手術(shù)中，僅用于術(shù)前或術(shù)中給20mg，用以超前鎮(zhèn)痛。

5 其他

小劑量氯胺酮還用于靜脈、硬膜外、皮下鎮(zhèn)痛泵中，與麻醉藥或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類合用。