【摘要】目的 比較兩種不同的麻醉方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響。方法 87例擬行擇期開腹手術的老年患者，隨機接受全身麻醉或連續硬膜外麻醉。分別在術前1天和術后1天、7天對患者進行簡易精神狀態量表(MMSE)，術后MMSE評分與術前MMSE評分比較下降≥2分即診斷為POCD。結果 80例完成了術前及術后MMSE測試，術后第1天、第7天認知功能障礙發生率全麻組2/42，連硬組為1/38，兩組間差異無統計學意義。結論 兩種麻醉方法對患者術后認知功能障礙的影響差異無統計學意義。

【關鍵詞】老年人 不同麻醉方法認知功能障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD)是指手術麻醉后數天內發生的一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。是一個與手術相關的短暫的認知惡化，與譫妄不同，其特定的行為易被發現。POCD常發生于老年人，最早發現于老年病人心臟手術后，近年來發現在非心臟手術病人也有較高的發生率，目前日益受到研究者的關注，也是麻醉醫師困惑和尷尬的臨床問題。隨著老齡化時代的到來，老年手術和麻醉不斷增多，手術麻醉后中樞神經系統功能障礙將引起越來越廣泛的關注。麻醉因素是引起POCD的重要原因，以往多認為全身麻醉較局部麻醉發生率高，但也有一些研究認為全身麻醉與局部麻醉發生POCD的概率沒有差異。本研究的目的在于比較兩種不同麻醉方法對老年患者行非心臟手術后POCD發生情況的影響是否存在差異。

1 資料與方法

納入標準：選擇擬行擇期開腹手術（普外科和骨科手術）的年齡≥65歲的老年患者87例，其中男性52例，女性35例，平均年齡66～88歲，ASA分級I～II級。估計手術時間2-4小時之間，出血量少于患者體重的10%（不需要輸血）。排除標準：既往有精神疾病史、因任何原因不能完成術前神經精神功能測驗以及拒絕參加本研究者。

病例隨機分組，進入手術室后采用隨機數字法將患者隨機分為全身麻醉組（44例）和硬膜外組（43例）。

麻醉方法：全身麻醉采用枸櫞酸芬太尼4-6ug/kg，和丙泊酚1-2mg/kg，順式阿曲庫胺0.15-0.2mg/kg，靜脈注射誘導麻醉，術中給予瑞芬太尼2-4ug/l效應室靶控輸注，丙泊酚4-12mg/kg·h持續泵入，順式阿曲庫胺0.03-0.6mg/kg·h。術后給予靜脈自控鎮痛（每100ml含1.0g曲馬多）背景輸注2ml/h、自控注射量為2ml/次。硬膜外麻醉組根據手術部位選擇T9-L3椎體間隙硬膜外穿刺放置硬膜外導管，試驗量給予1%鹽酸利多卡因3-4ml，待出現明確的麻醉平面后給予羅哌卡因5-8ml，術后給予硬膜外自控鎮痛（含芬太尼0.2-0.3mg，0.1%羅哌卡因100ml）

術中常規監測心電圖（ECG），血壓（BP），指脈搏氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。術中保持患者生命體征穩定，血壓波動范圍不超過基礎值的±20%，SpO2維持于95%以上，PETCO2維持于正常范圍。

全部患者分別在術前1天和術后1天、7天接受簡易精神狀態量表（MMSE測試），分別記錄評分。評分標準為MMSE總分30分，正常值根據不同文化程度確定：文盲>17分；小學>20分；中學以上>24分，即可判斷認知功能缺失情況。術后MMSE評分與術前MMSE評分比較下降≥2分認為有認知功能缺失，即診斷為POCD。

統計學處理：使用SPASS17.0軟件統計，組內計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。P<0.05有統計學意義。

2 結果

87例參與本次試驗的患者有7例未完成本次試驗，其中有2例術后拒絕監測，3例因術后病情很重無法進行評估，另外2例失訪。以下數據基于參與試驗的80例，其中全麻42例，連硬38例，術后監測均在住院期間完成。

2.1兩組患者術前和術中情況比較

兩組患者術前一般情況、性別構成并發癥發生率和ASA分級無統計學差異（表1）。

2.2兩組患者MMSE評分比較見表2

2.3兩組認知障礙發生率比較見表3

表1兩組患者術前情況比較（x-±s）

表2兩組患者MMSE評分情況比較

3 討論

麻醉方法與POCD的關系仍然是一個非常有爭議焦點1，即麻醉方法選擇是否會導致術后老年患者認知功能障礙，以及不同的麻醉方法是否對術后老年患者認知功能障礙的發生率產生不同的影響，而后者對我們選擇麻醉方法及臨床治療效果有直接關聯。本試驗中A組（全麻組）術后一天認知功能障礙發生率為4.76%，B組（連硬組）2.63%明顯低于文獻報道的25.8%2，這可能與本試驗樣本含量較少有關，但兩者之間無明顯統計學差異，從一定程度上反映出兩種麻醉方法對術后老年患者認知功能障礙發生率無明顯差別， William-Russo3的一項前瞻性研究認為接受不同麻醉方法的患者在接受手術后一周和六個月POCD的發生率無明顯差異。最近有國內文獻4采用系統回顧分析提示連硬與全麻相并不能明顯減少老年術后認知功能障礙的發生率。

幾年來的研究顯示，不同的麻醉方式、麻醉藥物對于老年人術后早期認知功能障礙也具有不同的影響，因此，如何最大限度的減輕老年人術后早期認知功能障礙成了麻醉科醫師共同研究的熱點。

總之，隨著全球老齡人口比例的增長，將會有更多的老年人接受手術治療，因此不同的麻醉方式對POCD的影響將會得到進一步的探索，我們將會針對不同麻醉方式對老年人遠期POPD的影響做進一步的研究。

參 考 文 獻

[1]Selwood A，Orrel M.Long term cognitive dysfunction in older people after non-cardiac surgery[J].BMJ，2004，328:120-121.

[2]Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly:ISPOCD1 study [J].Lancet，1998，351:857-861.

[3]William s-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al Cognitive effects after Epidural vs general anesthesia in older adults A randomized trial[J].JAMA，1995，274:44-50.

[4]Wu CL，Hsu W，Richman JM，et al Postoperative cognitive function as an Outcome of regional anesthesia and analgesia[J]Reg Anesth Pain Med，2004，29:257-268.