【摘要】 目的 比較全麻復合硬膜外麻醉和全麻兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術患者圍術期循環參數及血糖的影響。方法 隨機數字表法將糖尿病行腹部手術的患者80例分為A、B兩組各40例。A組采用全麻，B組采用全麻復合硬膜外麻醉。記錄麻醉前，手術開始和手術結束時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR);于術前30min、術中0、30、60min測血糖(PG)。數據統計分析采用分組t檢驗和重復測量設計方差分析。結果 (1) A組手術開始和手術結束時的SBP、DBP和HR高于B組，P<0.05;PG水平在不同時間點上存在差異，(F=220.752，P<0.000);A組PG水平升高更明顯，B組相對平穩，(F=12.566，P=0.001);兩組PG變化趨勢不平行，(F=38.254，P<0.000)。結論 全麻復合硬膜外麻醉方案可保證糖尿病腹部手術患者循環參數和血糖水平的相對平穩。

【關鍵詞】 糖尿病;手術治療;全麻復合硬膜外麻醉;全麻;血糖

外科手術病人中約2%合并有糖尿病(DM)[1]。由于麻醉和手術可加重病情，而導致較多的并發癥，其圍手術期死亡率較非糖尿病患者增高5倍[2]。因此，探討更為合理的麻醉方案尤顯重要。有報道全麻復合硬膜外麻醉較單純全麻更有利于圍手術期血流動力學指標和血糖的穩定。本研究采用前瞻性研究設計，比較這兩種麻醉方法對糖尿病腹部手術患者的麻醉效果及對血糖的影響，以期尋找更符合糖尿病患者病理生理的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文80例為2008年5月～2010年2月在我院普外科行上腹部手術治療的2型糖尿病(T2DM)患者，糖尿病診斷標準參考1999年WHO標準[3]，排除手術在1h之內完成者。隨機數字表法分為A組和B組各40例。兩組一般資料無統計學差異，見表1。兩組術前均用胰島素皮下注射控制目標血糖(PG)值<7.0mmol/L，糾正水、電解質紊亂等常規處理。表1 兩組一般資料描述

1.2 麻醉方法 麻醉前30min，苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5mg，肌注。芬太尼5～8ug/kg，萬可松0.08mg/kg，司可林2mg/kg快速誘導后，氣管插管，接麻醉機控制呼吸，吸入氧濃度為98%，使呼氣未CO2分壓35～45mmHg，維持呼吸、循環參數穩定。A組吸入1.5～2.0 MAC的異氟醚，維持采用1%普魯卡因加0.1%司可林混合液靜脈滴注。B組于麻醉誘導前行T7～T9椎間隙硬外穿刺，用1～1.5%利多卡5ml作為試驗量，待5 min確認安全后，再用1～1.5%利多卡因10～15ml分次注入，麻醉平面滿意后開始手術，術中依需要追加麻藥，同時吸入0.5～1.0 MAC的異氟醚。兩組術中均以乳酸林格氏液維持，禁用含糖液體。

1.3 觀察指標 (1)循環參數：分別記錄麻醉前、手術開始和手術結束時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。(2)PG 于術前30min、術中0、30、60min采集指尖血標本，快速測血糖。

1.4 統計學處理 SBP、DBP和HR術前、術后的比較采用配對t檢驗，術前、術后兩組SBP、DBP和HR差異比較采用兩個獨立樣本t檢驗。兩組PG水平比較采用等距重復測量資料方差分析，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組循環參數變化比較 兩組手術開始和手術結束SBP、DBP、HR值與麻醉前比較差異具有統計學意義(P<0.01)，A組手術開始和手術結束時的指標值高于B組(P<0.05)，A組指標波動大于B組，見表2。表 2 兩組SBP、DBP、HR變化比較

2.2 兩組PG變化情況比較 兩組PG水平均隨手術時間延長逐漸升高(F=220.752，P=0.000);但A組PG升高明顯，B組相對平穩，組間比較差異顯著(F=12.566，P=0.001);兩組PG變化趨勢不平行(F=38.254，P=0.000)。見表3、圖1。表 3 兩組PG(mmol/L)動態變化描述

3 討 論

糖尿病并發癥幾乎可累及心血管、腎、神經系統等全身器官和組織，糖尿病患者對手術創傷和耐受性低，危險性增加，易引起高血糖反應，中、小型手術可使血糖平均升高1.12mmol/L左右，大型手術可使血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75mmol/L[4]。麻醉與手術創傷使糖尿病手術患者血糖升高的原因涉及到多個方面，如兒茶酚胺、胰高糖素、皮質醇及生長激素分泌增高使糖異生和糖原分解加強，而胰島素分泌抑制導致葡萄糖攝取和利用減少，從而使血糖升高[5]，甚或高滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷，部分患者還可產生心血管意外，循環衰竭而死亡。所以，糖尿病手術患者對麻醉要求較高。

對于糖尿病行腹部手術的患者，應該選擇使機體的應激狀態降到最低的麻醉方法，以保證圍手術期的血流動力學及血糖的穩定。全麻只抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦到大腦皮層的投射系統，但不能有效阻斷手術區域傷害性刺激向中樞的傳導，從而使交感神經系統興奮，兒茶酚胺分泌增加[6]，組織胰島素抵抗加重。而全麻復合硬外麻醉可以阻滯手術刺激信號的傳入，降低了交感-腎上腺髓質系統的應激反應，使兒茶酚胺、胰高血糖素、生長素等多種升高血糖的生物活性物質減少，血糖代謝穩定。章小山等[7-8]研究表明：糖尿病患者在行上腹部手術或胸部手術采用硬麻，麻醉前后HR、MAP、脈搏、SPO2變化無顯著差異(P>0.05)，且對糖代謝影響較小。本研究結果顯示：采用全麻的A組不但血流動力學參數波動較大，而且血糖升高明顯。而行全麻復合硬外麻醉的B組，血流參數平穩，血糖變化不大。再次佐證了糖尿病患者選擇硬麻的優勢和普適性。鑒于每個患者完成手術的時間極不統一，從1h至數小時不等，本研究僅觀察了術前30min、術中0、30、60min的血糖水平變化，后續的血糖情況變化因資料缺少較多，未納入分析，這是本研究的不足之處。

鑒于糖尿病腹部手術患者圍術期不安全因素多，麻醉風險大，麻醉過程中應特別注意以下方面：(1)避免應用交感神經興奮藥及蘇醒時間較長的全麻方法。(2)在無禁忌癥的情況下，應優先考慮連續硬麻方案。(3)術中加強檢測和麻醉管理 麻醉中常規檢測血壓、心電圖，觀察呼吸情況及時了解循環動力學和呼吸變化，術中及時監測尿量以了解腎功能狀態和循環血量。(4)及時處理高血糖 若術中監測到血糖>11.1mmol/L時，加用胰島素持續輸注，并根據年齡、手術情況、血糖水平調整胰島素用量，控制血糖在11.1 mmol/L以下，避免加重已存在的代謝紊亂[9]。(5)正確選用藥物 如硫噴妥鈉、丙泊酚誘導能減少交感神經活動、安氟醚、異氟醚吸入對血糖影響小，而氯胺酮、乙醚、嗎啡對血糖影響最大，應慎用或禁用。

總之，糖尿病病人在麻醉方面存在很多不利因素，應該慎重使用麻醉劑、選擇合理麻醉技術，同時加強麻醉監測和管理。全麻復合硬膜外麻醉能更有效地降低機體的應激反應，使糖尿病行腹部手術的患者圍手術期血流動力學及血糖保持穩定狀態，可作為此類患者的較好麻醉方案。