作者：吳捷 熊中華 周敏 潘繼品

【關鍵詞】 子宮全切除術 麻醉方法

目前腰硬聯合麻醉、持續硬膜外阻滯麻醉［１］廣泛在臨床上使用，評價不一，作者自2005年5月至2006年3月對子宮全切術患者采用不同方法，比較其優缺點，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇60例患者，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡35～55歲，體重45 ～75kg，身高148～165cm。

1.2 方法

術前常規用苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg肌注。隨機分成3組（n=20），Ⅰ組２點式持續硬膜外阻滯組，分別T11～12＼L2～3椎間隙穿刺硬膜外腔，分別頭向上、向下置管3～4cm，各注入試驗量2%利多卡因3ml，觀察10min，無腰麻征象后，相隔5min各注入1.6%利多卡因+0.2%丁卡因10～15 ml，每隔45～60min各追加5 ml。麻醉效果明確，手術開始后進腹前給予適 量麻醉性鎮痛藥，防牽拉反應，使患者入睡。Ⅱ組單點式腰硬聯合麻醉組，經L2～3椎間隙穿刺硬膜外腔，當確定穿刺針進入硬膜外腔后用25G腰穿針，自硬膜外穿刺針孔進入蛛網膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約5s 1ml）注入局麻藥（0 .75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）根據患者情況注入2.5～3ml迅速拔出腰穿針，然后向頭留置硬膜外導管3～4 cm，固定導管，讓患者平臥調節手術所需要的平面（5～10min內調節 ），控制阻滯平面在＜T6。但應該注意擴容補液體，同時準備麻黃堿、阿托品及其他搶救準備。手術開始后根據麻醉平面消退情況，約1.5～2h硬膜外腔注入試驗量2%利多卡因3ml，觀察10min BP、HR阻滯平面變化，根據患者酌情用1.6%利多卡因+0.2%丁卡因8～12 ml。Ⅲ組分點式腰硬聯合麻醉組，先取T11～12椎間隙穿刺硬膜外腔，然后頭向置硬膜外導管3～4 cm，注入試驗量2%利多卡因3ml，觀察10min，無腰麻征象后，再取L2～3椎間隙穿刺蛛網膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約5s 1 ml）注入局麻藥（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）根據患者情況注入2.5～3ml迅速拔出腰穿針。然后患者平臥，或頭略抬高，依據手術需要，硬膜外追加麻醉藥1.6%利多卡因+0.2%丁卡因5～10ml，控制平面在T6以下。間隔45～60min追加3～5ml混合藥，患者BP下降時應先擴容林格氏液300～500ml靜滴。血壓下降＞30%予麻黃堿10～15mg。準備麻黃堿、阿托品及其他搶救藥物。術中監測記錄血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，術后患者均用持續硬膜外鎮痛。

記錄整個時間段BP和HR，并統計整個觀察期收縮壓(SBP)變化＜基礎值30%和HR＜60次/min的發生率及其他不良反應。統計詢問手術醫生對肌肉松弛的整體評價。記錄麻醉操作開始至允許手術開始時間。

所有操作均由熟練掌握該技術的麻醉醫師實施。

1.3統計學處理 采用SPSS 10.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示。組間比較采用單因素方差分析。計數資料的組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05有顯著性差異。

2 結果

3組年齡、體重、手術時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。麻醉操作時間Ⅰ組＞Ⅱ組（P＜0.05）。其他無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。表1 3組患者一般情況的比較 （略）

3組麻醉后15min血壓均有不同程度下降，3組SBP均比基礎值明顯下降（P＜0.05），同時，Ⅰ、Ⅱ組DBP比基礎值也有下降（P＜0.05）。Ⅱ組SBP與Ⅰ組、Ⅲ組比較更為明顯（P＜0.05）。3組HR變化不大，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。表2 3組病例 HR、BP變化（略） 整個觀察期不良事件發生率，Ⅱ組相對較多，Ⅲ組居中，Ⅰ組最少。見表3。表3 3組患者觀察期不良事件發生情況的比較（略） 3組優良總數比較無顯著性差異（P＞0.05）。比較優秀率。Ⅰ、Ⅲ組比Ⅱ組腹肌肌松好（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ組比Ⅰ組子宮更易提升（P＜0.05）。見表4。表4 手術醫生對3組患者肌松的評價（略）

3 討論 目前腰硬聯合麻醉在臨床上應用較成熟［2］，持續硬膜外阻滯麻醉亦同樣。３組麻醉方式均能滿足手術要求，從滿足手術角度看，無實質性優劣之分，更為重要是麻醉醫生掌握該技術的熟練程度。但是，從具體操作來講，也存在一定的區別，硬膜外阻滯麻醉操作時間較長，子宮提升度無其他兩組腰硬聯合麻醉完善，可是，它無頭痛等腰麻副作用，循環也相對穩定。而其他兩組腰硬聯合麻醉副作用相對較多［３］。單點式腰硬聯合麻醉，需要及時調節麻醉平面，循環影響較其他兩組大，平面有過高和過低的擔憂，腹肌肌松有時差，從手術時間講，聯合硬膜外阻滯無必要，單獨即能完成，即使使用平面上升也有限，主要用于手術后硬膜外鎮痛。分點式腰硬聯合麻醉，可控性更強，可達到循環穩定和肌松良好的滿意結合點，操作也易掌握。作者傾向分點式腰硬聯合麻醉。具體采用何種麻醉方法主要取決于麻醉醫生掌握該技術的熟練程度［1］。

【參考文獻】 1 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學.第3版.人民出版社，2004. 825～828，1089～1094. 2 陳益葉，蔡偉珍，江慧群. 腰麻聯合硬膜外麻醉在經陰式子宮切除術的應用.浙江臨床醫學，2003，5(3):235. 3 王明山. 腰-硬聯合麻醉不良反應.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2002，23：161～162.