作者：周琪，王剛，高長青，陳婷婷

【摘要】 目的 總結50例使用da Vinci S型機器人手術系統行不開胸房間隔缺損修補術的麻醉管理方法。 方法 50例房間隔缺損修補手術均在全麻體外循環下由da Vinci S手術系統操作完成。麻醉誘導采用依托咪酯、利多卡因、哌庫溴銨及舒芬太尼靜脈注射，誘導后插入左側雙腔支氣管導管，術中持續監測食道超聲、腦電雙頻指數、血流動力學及動脈血氣分析等。結果 所有患者均順利完成手術，圍手術期無死亡病例。轉流前，32例（64％）患者在單肺通氣后脈搏氧飽合度（SpO2）下降 (94.5％±1.2％)，未做特殊處理；脫機后，有14例（28％）患者SpO2進行性下降，其中9例（18％）在使用氣道內持續正壓裝置（CPAP）后緩解，有5例（10％）需要間斷行雙肺通氣維持呼吸及循環穩定。平均麻醉時間（254.2±37.6） min，體外循環時間（76.5±22.4） min，升主動脈阻斷時間（38.4±19.5） min，術后呼吸機輔助時間（3.2±2.5） h，ICU停留時間（1.9±1.3） d，術后平均住院時間（6.2±2.4） d。術中失血量（152.5±66.2） ml，術后引流量（89.6±41.5） ml。結論 全機器人房間隔缺損修補術的麻醉管理復雜，CO2氣胸和單肺通氣對血流動力學及呼吸功能的影響較大，對麻醉技術是一項新的挑戰。

【關鍵詞】 麻醉；心臟手術；機器人；da Vinci S 手術系統；體外循環

Abstract: OBJECTIVE To summerize the anesthesia for the atrial septal defect(ASD) repair with da vinci S system under cardiopulmonary bypass (CPB). METHODS Fifty patients were underwent general anesthesia for the repair of ASD using da vinci S system under CPB. Anesthesia was induced with etomidate， lidocaine， sulfentanyl and pencuronium. A left-sided double-lumen endotracheal tube was positioned to allow single-lung ventilation post induction. Transesophageal echocardiography (TEE)， bispectral index (BIS)， hemodynamics and blood gas were routinely monitored. RESULTS All patients' ASD was repaired with da vinci S system， no hospital mortality. Most patients could tolerate single-lung ventilation before CPB， however fourteen patients had hypoxaemia after CPB， who needed to be treated by continuous positive alveolar pressure(CPAP) instrument or double-lungs ventilation. The time of anesthesia was （254.2±37.6） min， aortic cross-clamp was （38.4±19.5）min， CPB was （76.5±22.4） min， tracheal intubation was （3.2±2.5） h， ICU stay was （1.9±1.3） d and post-operative hospital stay was （6.2±2.4） d. The volume of intra operative blood lose was （152.5±66.2） ml， the volume of post operative drainage was （89.6±41.5) ml. CONCLUSION The anesthesia for the repair of ASD with da vinci S system is comlicated because of the extremely instable hemodynamics and respiratory function during CO2 pneumothorax and single-lung ventilation， which is a new challenge for the technology and management of anesthesia.

Key words： Anesthesia；Cardiac surgery；Robotic；da Vinci S System；Cardiopulmonary bypass

現代醫學在微創外科領域發展迅猛。常規心臟手術需要正中開胸，手術創傷大且切口不美觀。2000年由美國Intuitive Surgical 公司研制開發的機器人手術系統（da Vinci S 手術系統）應用于心臟外科，使醫生在不開胸的情況下能夠精確的完成心臟內的手術操作，手術創傷小，術后恢復快［1］。整個手術過程是在密閉的胸腔內進行，術中需要單肺通氣和CO2氣胸，因此對呼吸及循環的影響較大，給麻醉管理增加了難度。2007年1月至2008年4月，解放軍總醫院在國內率先應用 da Vinci S 系統在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）完成房間隔缺損修補術（ASDR）50例，均取得成功。現將麻醉管理方法總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2008年4月我院應用da Vinci S 手術系統共完成房間隔缺損修補術50例，其中男性20例，女性30例，年齡13～65（32.4±20.8）歲，體重32～78（62.5±18.3）kg，身高123～181（165.1±19.6）cm。

1.2 麻醉方法 術前30 min皮下注射嗎啡10 mg和肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后監測心電圖和脈搏氧飽和度（SpO2），局麻下經左側橈動脈穿刺置管監測動脈壓。麻醉誘導采用依托咪酯0.3 mg/kg、利多卡因1.0 mg/kg、哌庫溴銨0.15 mg/kg，舒芬太尼1.0 μg/kg靜脈注射。在誘導后插入左側雙腔支氣管插管（29F～39F），使用纖維支氣管鏡確定導管的位置，在超聲引導下于右側頸內靜脈靠近鎖骨處穿刺并放置16G靜脈套管針備上腔靜脈插管用。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚2～4 mg/（kg·h），間斷靜注舒芬太尼和哌庫溴銨，術中舒芬太尼總量為5.0～8.0μg/kg。術中持續監測心電圖(ECG)、SpO2、食道超聲 (TEE) 、動脈血氣、呼氣末CO2濃度（ETCO2）及中心靜脈壓(CVP) 等指標。

在手術開始后行左側單肺通氣，潮氣量(VT)為7ml/kg、呼吸頻率為18次/分，維持ETCO2<40 mmHg，SpO2>90%。單肺通氣及CO2氣胸可引起縱隔擺動，導致心率增快、血壓下降，經快速靜脈補液或靜注去氧腎上腺素后可改善。停機后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現為氣道阻力及ETCO2增加，SpO2進行性下降，可以調整呼吸參數或使用氣道內持續正壓裝置（CPAP）向右側肺內持續供氧（PEEP=5mmHg），以維持SpO2穩定。如果SpO2繼續降低，則需要與術者配合，間斷行雙側肺通氣。術畢充分吸凈口腔及氣管內分泌物后，將雙腔氣管插管更換為單腔氣管插管。

1.3 CPB方法 經TEE引導于右側股動、靜脈及頸內靜脈插管建立CPB通路，轉流中使用膜式氧合器及負壓靜脈引流輔助裝置，采用4∶1含血冷停搏液間斷灌注進行心肌保護，CPB期間體溫為30℃～33℃，灌注流量為60～70 ml/（kg·min），灌注壓力為60～80 mmHg，ACT值大于480 s。

1.4 手術方法 左側單肺通氣后，于右側胸壁定位置入Trocar并插入內窺鏡成像系統，觀察胸腔內組織粘連情況，向胸腔內持續吹入CO2（壓力為6～12 mmHg）以使右側肺充分萎縮。在視頻系統監視下定位并插入左、右及第四機械臂。CPB后切開心包，套帶并阻斷上、下腔靜脈，經胸壁于升主動脈根部插入停搏液灌注針及升主動脈阻斷鉗。升主動脈阻斷后，切開右房顯露房間隔缺損位置，采用滌綸補片或直接縫合的方法修補房缺。心臟復跳后經TEE檢查心內有無殘余分流及氣體。停機后，使用魚精蛋白充分中和體內肝素，使ACT值恢復至術前水平。在內窺鏡下仔細檢查心臟切口縫合處及胸腔壁有無出血，逐個拔出機械手臂及Trocar，放置胸腔閉式引流管。

2 結 果

所有患者均在da Vinci S系統的操作下完成手術，圍手術期無死亡病例。SpO2在誘導后為99.2±0.6％；單肺通氣后有32例（64％）患者出現SpO2降低為（94.5％±1.2％），未做特殊處理；CPB后SpO2為（92.5％±4.8％），其中有9例（18％）患者SpO2下降明顯，在使用CPAP向右側肺持續吹氧后緩解，有5例（10％）患者需要暫停手術，間斷進行雙肺通氣維持呼吸及循環穩定。

術后1例急診開胸探查止血；2例急診行股動脈切開血栓取出術；1例肺部感染，經抗炎治療后好轉，其余患者均恢復順利。平均麻醉時間（254.2±37.60）min，CPB時間（76.5±22.4）min，升主動脈阻斷時間（38.4±19.5）min，術后呼吸機輔助時間（3.2±2.5）h，ICU停留時間（1.9±1.3）d。術中失血量（152.5±66.2）ml，術后引流量（89.6±41.5）ml。

3 討 論

全機器人不開胸房間隔缺損修補手術是近年來微創心臟外科領域的重大發展，此項技術徹底改變了傳統心臟手術的術式，使患者在不開胸的情況下完成心內畸形的矯治，手術創傷小，術后恢復迅速，治療效果與傳統的開胸手術相同［2］。由于整個手術過程是在閉合的胸腔內進行，因此與傳統心臟手術的麻醉方法有很大的區別。

3.1 機器人手術的特點 da Vinci S系統于2000年通過美國FDA認證，是目前應用于臨床的最先進的機器人手術系統［3］。該系統主要由醫生控制臺、床旁機械臂塔和視頻系統三部分組成。機械手(Endo Wrist)有7個自由度，可以完成人手難以完成的動作并可過濾術者手部的震顫。視頻系統采用三維成像技術，將物體放大十倍，能夠清晰準確的顯露術野［4］。手術過程中，術者在主控制臺通過三維成像系統控制機械手臂進行手術操作。機械手臂在胸腔內操作時，需要單肺通氣，并向胸腔內持續吹入CO2，以保證操作側肺葉完全萎陷。術者要在狹小的胸腔內完成分離、插管、套帶、阻斷及縫合等高難度動作，對呼吸和循環穩定性要求較高，需要麻醉醫生與術者經常進行交流和配合，因此團隊合作對保證手術成功非常重要。

3.2 呼吸管理的特點 全機器人房間隔缺損修補手術操作是在右側胸腔內完成，術中需要長時間左側單肺通氣，因此術前應詳細檢查和評估患者的插管條件和呼吸功能（包括胸部X線、動脈血氣分析以及肺功能檢查等）［5］。對于術前有長時間吸煙史的患者，應于手術前一周禁煙，并加強吹瓶訓練。肥胖的患者對單肺通氣的耐受能力減低，因此應鼓勵患者在手術前盡量減輕體重。對于低齡患者（<10歲），由于身高和體重較小，不宜行單肺通氣，因此不是機器人手術的適應證。我院目前完成的最小病例為13歲的女性患者，身高158 cm，體重32 kg，選擇28F左側雙腔氣管插管，術中能夠很好的耐受單肺通氣。老年患者肺的順應性及儲備功能均較差，在單肺通氣時常表現為氣道阻力高、PaO2和SpO2低。因此，對老年患者術前肺功能檢查及評估尤為重要。

在選擇雙腔氣管插管的型號時，我們的經驗是根據患者的性別、身高、體重等因素綜合考慮。在不增加氣道損傷的前提下，盡量選用較大型號的導管。在單肺通氣前，確定氣管導管的位置很重要。我們對所有病例均使用纖維支氣管鏡檢查導管的位置，以導管的側孔開口距離隆突3cm或看到藍色的支氣管套囊邊緣為宜。在導管位置固定好后，還應進行單肺通氣試驗。如果導管的位置過深，則氣道阻力和ETCO2升高，SpO2降低，需要及時調整。

在單肺通氣后，本組中有64％的患者出現SpO2下降，此時不需要特殊處理，均能夠維持SpO2 >90％。在停機后，有部分患者不能耐受單肺通氣，主要表現為氣道阻力升高和SpO2進行性下降，同時伴有心率增快和血壓降低，需要使用CPAP或間斷進行雙肺通氣來維持呼吸及循環的穩定，這在老年患者和術前有長時間吸煙史的患者中尤為明顯，由于CPB引起的的炎癥反應造成肺損傷，產生間質性肺水腫、肺不張和肺泡表面活性物質丟失［6］。因此，在麻醉過程中應盡量減少液體尤其是晶體液的輸注。CPB過程中使用超濾技術，濾出體內多余的水分和炎性介質，對于肺功能的保護具有十分重要的意義［7］。值得一提的是，我們在轉機前對部分患者進行單肺通氣的預適應，即在麻醉誘導后進行多次的短時間單肺通氣訓練，能夠延長患者耐受單肺通氣的時間，此作用機理尚不清楚。本組中有部分老年患者在經過短時間的預適應訓練后，明顯延長了單肺通氣的耐受時間。

3.3 循環管理的特點 機器人心臟手術對血流動力學的影響主要是單肺通氣、CO2氣胸及手術操作等原因。單肺通氣使肺的V/Q失衡，PaO2和SpO2降低，肺動脈壓力增高，心排量減低。CO2氣胸（PCO2 6～12 mmHg）使縱隔內壓力增高，抑制心臟的收縮及舒張功能，同時加快體內CO2的蓄積，產生酸中毒，表現為血壓下降，心率增快［8］。機械手臂對心臟的直接刺激可導致心律失常。因此，在麻醉的過程中應根據手術操作步驟調整呼吸參數，合理應用麻醉及血管活性藥物，維持血流動力學的穩定。轉機前出現的低血壓，可以通過補液和靜注多巴胺及去氧腎上腺素等糾正。在停機后，血流動力學的波動常與呼吸功能降低有關，在應用血管活性藥物的同時還需要改善患者的呼吸功能。

3.4 術中監護的特點 機器人房缺修補手術中常規監測指標包括ECG、TEE、CVP、BIS、SpO2、ETCO2、有創動脈壓及動脈血氣等。TEE可以指導術者將股動、靜脈及上腔靜脈插管放置在心內的合適位置，指導術中補液及血管活性藥物的使用。心臟復跳后，TEE能夠檢查心內是否有殘留的氣體及殘余分流。術中BIS監測可以指導麻醉藥的用量，調整適當的麻醉深度，實現術后早蘇醒、早拔管的要求。術中結合ECG及TEE檢查，可以及時了解心功能情況，發現室壁的運動障礙。術中SpO2、ETCO2及動脈血氣分析對于指導呼吸功能的治療是必不可少的。

3.5 術后并發癥的處理 機器人心臟手術的創傷小，術后恢復迅速，但在術后有些特殊的并發癥需要及時診斷和處理。術后出血的原因多是由于Trocar損傷到肋間血管造成的，在術后早期應注意觀察胸腔引流的液量。胸腔內出血量大且不易觀察，因此如果手術后出現血壓下降、心率增快和紅細胞比積進行性下降時，應警惕有胸腔內出血的可能。術中股動、靜脈插管對血管的損傷，可以引起術后早期動脈血栓形成，多發生在術后6～24 h，應及時處理。如果患者訴下肢疼痛，查體發現下肢皮膚蒼白、皮溫低、動脈搏動弱時，應及時做血管超聲檢查以明確診斷。本組中有2例患者在術后早期發現股動脈栓塞，急診行動脈切開取栓術，術后恢復良好。多數患者在手術后肺功能都能很快恢復至正常水平，不延長術后拔管時間。老年患者在長時間單肺通氣后可表現為分泌物增多，應加強抗炎及排痰治療。

總之，da Vinci S系統在心臟外科領域的應用時間尚短，目前在大陸只有一臺機器在臨床中應用，因此麻醉和手術技術上均不完善，需要在以后的臨床工作中繼續改進。