作者：姜長(zhǎng)濱 宋傳健 李偉 侯延君

【摘要】 目的 探討日間腹股溝疝手術(shù)局部麻醉的方法。方法 對(duì)2007年6至10月48例腹股溝疝患者在局部麻醉下行日間疝修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 48例腹股溝疝患者局部麻醉下手術(shù)均獲得成功，患者對(duì)麻醉耐受性好，無(wú)不適感，無(wú)麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 局部麻醉是成年人行可復(fù)性腹股溝疝手術(shù)較好的麻醉選擇，此方法具有安全、簡(jiǎn)便、有效和經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，且無(wú)麻醉后不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝 日間手術(shù) 局部麻醉

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病，人群發(fā)病率可達(dá)3‰，常發(fā)生于老年人及兒童，如不及時(shí)處理，可進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的生活及工作，若發(fā)生嵌頓及絞窄，甚至危及生命。目前腹股溝疝最有效的治療手段是手術(shù)治療，國(guó)外局部麻醉下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已廣泛推廣，而國(guó)內(nèi)大部分腹股溝疝手術(shù)患者需要住院治療，且多采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。日間手術(shù)，是指對(duì)某些特定的較輕微疾病患者入院后24h內(nèi)完成的一類(lèi)手術(shù)，國(guó)外比較流行。近年來(lái)，本院開(kāi)展局部麻醉下日間疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2007年6至10月行腹股溝疝日間手術(shù)48例，其中男45例，女3例；年齡27～78歲（平均63歲）。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型［１］，Ⅰ型1例，Ⅱ型23例，Ⅲa型22例，Ⅲb型2例。病程2個(gè)月至20年。全組病例均有疝環(huán)擴(kuò)大和腹橫筋膜不同程度的缺損或薄弱。

1.2 麻醉方法 麻醉藥成分：1％利多卡因和0.5％布比卡因各50ml按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+羅派卡因1支。局部麻醉方法：第一步作皮下組織浸潤(rùn)麻醉：取20號(hào)注射器，7號(hào)針頭于切口外上端刺入皮下注藥，然后在皮下將針頭調(diào)整至平行切口，向切口內(nèi)下方進(jìn)針（淺筋膜層Scarpa筋膜）邊進(jìn)針邊注藥（5～10ml）；第二步作皮內(nèi)注射：將針頭回撤至真皮層停止，沿切口走行于皮內(nèi)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊注藥（5～10ml），直至切口下端；第三步作深部皮下組織麻醉：針頭每隔2cm垂直皮膚刺入皮下脂肪組織共注射10ml，深度達(dá)腹外斜肌腱膜為佳；第四步作腱膜下層注射：切開(kāi)腹外斜肌腱膜前于外側(cè)角進(jìn)針腹外斜肌腱膜下快速注入10ml，緩慢回撤針頭，邊撤針邊注藥，分點(diǎn)重復(fù)操作，緩慢退針至皮內(nèi)層面，緩慢注射3ml；第五步作外環(huán)口、內(nèi)環(huán)口及恥骨結(jié)節(jié)處麻醉：手術(shù)暴露腹外斜肌腱膜后，分別在腹外斜肌腱膜外環(huán)和內(nèi)環(huán)處注入麻醉藥，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，向上方牽拉精索，于恥骨結(jié)節(jié)處注藥，如果為斜疝，提起精索結(jié)構(gòu)，在內(nèi)環(huán)處多點(diǎn)注藥，在切開(kāi)精索精膜識(shí)別疝囊后，在內(nèi)環(huán)處疝囊與精索之間注少許麻醉藥，如果為直疝，則沿疝囊頸部周?chē)帱c(diǎn)注藥；第六步作腹股溝管內(nèi)神經(jīng)阻滯:首先辨認(rèn)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，局部注麻醉藥阻滯；第七步作縫合皮膚前，在皮下注射10ml麻醉藥物，可延長(zhǎng)局部麻醉效果。

2 結(jié)果

本組48例腹股溝疝患者，日間手術(shù)均順利完成。2例患者因術(shù)中疼痛加用靜脈復(fù)合麻醉后疼痛緩解。手術(shù)用時(shí)35～90min，平均45min。術(shù)后2～4h患者開(kāi)始感覺(jué)輕度痛感，給口服止痛藥8例（平均服藥2粒）。無(wú)尿潴留、切口感染、陰囊血腫。術(shù)后留院觀察時(shí)間3～20h，平均12h。觀察隨訪6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

日間手術(shù)，目前正在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。這不但能緩解“住院難、手術(shù)遲”的問(wèn)題，而且住院費(fèi)、藥費(fèi)也相應(yīng)下降，醫(yī)療質(zhì)量又有保證，得到患者及家屬的認(rèn)可。作者認(rèn)為，局部麻醉是成年人行腹股溝疝手術(shù)最好的選擇。局部麻醉對(duì)生理功能干擾少，用藥量小，安全性高，止痛效果好。且操作簡(jiǎn)單易掌握，門(mén)診即可開(kāi)展此手術(shù)，對(duì)于缺乏麻醉設(shè)備和麻醉醫(yī)生的基層醫(yī)院也可開(kāi)展。術(shù)后進(jìn)食、下床及早期自主活動(dòng)時(shí)間較傳統(tǒng)麻醉方法均明顯提前，減少了術(shù)后主要并發(fā)癥尿潴留的發(fā)生。住院時(shí)間縮短。另外，局部麻醉比硬膜外麻醉及全麻準(zhǔn)備時(shí)間短(平均約30min)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少。

實(shí)施局部麻醉手術(shù)后有比較長(zhǎng)時(shí)間的止痛效果，因?yàn)榫植柯樽硪种屏司植恳鹛弁次镔|(zhì)的形成。實(shí)驗(yàn)研究表明，周?chē)M織的損傷可以造成中樞神經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)變化，出現(xiàn)痛閾下降，反應(yīng)增強(qiáng)，敏感區(qū)擴(kuò)大。外科創(chuàng)傷可以引起類(lèi)似變化，造成手術(shù)后疼痛程度加重及疼痛時(shí)間延長(zhǎng)［2］。

正確的麻醉方法和輕柔的操作手法是局部麻醉成功的基本條件。臨床有許多安全有效的麻醉藥物，作者選用的是酰胺類(lèi)局部麻醉藥利多卡因，這種藥物有起效快、組織彌散性能好的特點(diǎn)，將1％利多卡因和0.5％布比卡因按1∶1混合，或1％利多卡因40ml+羅派卡因1支。麻醉點(diǎn)準(zhǔn)確定位和注射深度的掌握是區(qū)域阻滯麻醉效果好壞的關(guān)鍵。分點(diǎn)注射，麻藥中加入適量腎上腺素可以延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間。

腹股溝疝手術(shù)局部麻醉優(yōu)于區(qū)域阻滯麻醉，可復(fù)性疝完全可以采用局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)。術(shù)中切開(kāi)腹外斜肌腱膜和分離兩側(cè)時(shí)應(yīng)與補(bǔ)片等大，盡量減少不必要的分離，防止術(shù)后出血、感染和囊腫形成。剝離疝囊要高位，便于還納入腹腔，盡量避免結(jié)扎疝囊，這樣疝囊頂與錐狀體縫合后才能完全推入內(nèi)環(huán)。難復(fù)性疝局部浸潤(rùn)麻醉要慎重，特別是做深部皮下組織注射時(shí)要警惕刺中疝內(nèi)容物，避免出現(xiàn)腸損傷的合并癥。嵌頓疝和絞窄疝不適合用局部麻醉手術(shù)，因?yàn)榫植柯樽聿荒転樾枋中g(shù)處理的疝手術(shù)以外的情況提供麻醉，應(yīng)采用硬膜外麻醉等其它麻醉［3］。另外不同類(lèi)型的成人腹股溝疝在行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)采取個(gè)體化治療方案［4，5］。

【參考文獻(xiàn)】 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)，疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)．中華普通外科雜志，2004，19（2）：126． 2 吳肇漢.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)—疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):65. 3 馬頌章.疝和腹壁外科的進(jìn)展.中華普通外科雜志，2001，16(9):560. 4 Amid PK. Groin hernia repair: Open techniques. World J Surg，2005，29：1046～1051. 5 陳開(kāi)，幸天勇，劉崇清，等.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(7):787.