作者：何卓文，歐陽文博，劉東輝，張坤全，田豐

【摘要】 目的：通過對比高齡髖關節手術最常用的3種椎管內麻醉方式的療效和安全性，為此類手術的麻醉選擇提供參考。方法：從高齡髖關節手術的病例中，隨機抽取75例并分成3組，即持續硬膜外麻醉組(Ⅰ組，n=25)，重比重液腰硬聯合麻醉組(Ⅱ組，n=25)和輕比重液單側腰麻復合硬外麻醉組(Ⅲ組，n=25)。均選L2～3為穿刺點，分別予3種不同的麻醉方法，統計3種方法的麻醉起效時間、麻醉平面、運動神經阻滯和恢復時間、麻醉效果、生命體征變化情況及不良反應等。結果：Ⅱ組和Ⅲ組的麻醉成功率比Ⅰ組高，麻醉效果更完善;麻醉起效以Ⅱ組最快，Ⅰ組最慢;麻醉平面以Ⅲ組控制得最好;麻醉后低血壓以Ⅰ組最多，Ⅲ組最輕。結論：高齡髖關節手術選擇輕比重液單側腰麻復合硬外麻醉的方法最理想，尤其適合于高齡髖關節手術的危重患者。

【關鍵詞】 髖骨折;麻醉;硬外麻;重比重腰麻復合硬外;輕比重單側腰麻復合硬外;高齡;髖關節手術

[ABSTRACT] Objective: To compare the effect and safety of hip surgery in senile patients with three anesthesia ways via vertebra tube， and to provide reference for anesthetic selection for surgery of this kind in the future. Methods: 75 cases were radomly pided into three groups， continuous epidural anesthesia group (group I， n=25)， combined spinalepidural anesthesia group with hyperbaric solution (group II， n=25)， and combined single spinalepidural anesthesia group with hypobaric solution (group III， n=25). L23 was selected as the puncture potion for the three groups which were treated with three different anesthetic methods respectively. Onset time， level of anesthesia， block and recovery time of motor nerves， effect of anesthesia， changes of vital signs and adverse effect were compared. Results: Success rates of group II and III were higher than that of group I. The effects of anesthesia in group II and III were more satisfactory than that in group I. The onset time of group II was the shorter while group I was the longest. The level of anesthesia in group III was controlled better than that in other groups. Hypotension after anesthesia most appeared in group I， while least in group III. Conclusion: Combined single spinalepidural anesthesia group with hypobaric solution is the optimal method for hip surgery in senile patients， especially for critical patients.

[KEY WORDS] Hip fracture; Anesthesia; Epidural anesthesia; Combined spinalepidural anesthesia with hyperbaric solution; Combined single spinalepidural anesthesia with hypobaric solution; Senile patients; Hip surgery

髖關節手術是高齡患者常見的骨科手術，此類患者的病情往往比較復雜，采用哪一種椎管內麻醉方式最為安全，一直是麻醉界的熱議話題。本文通過把3種最為常用的椎管內麻醉方法，進行綜合比較，旨在探討更適合高齡患者髖部手術的椎管內麻醉方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

粗隆間骨折髖內固定術(DHS)的老年患者75例，其中男性40例，女性35例，年齡70～92歲，體重42～75 kg，ASA 2～3級。合并肺部炎癥、老年性慢支肺氣腫等呼吸系統疾患者30例， 血氧飽和度(SPO2)低于95%、甚至92%的10例，并發腦血管意外后肢體活動受限的12例，伴有冠心病、心肌梗死、房室傳導阻滯等心電圖異常的22例，如糖尿病、老年性癡呆、腎功能不全、重聽等其他系統疾患的22例。伴嚴重合并癥者術前均經過內科指導綜合治療，已獲得很大的改善。隨機分成3組，分別為持續硬膜外組(Ⅰ組)、重比重液腰硬聯合麻醉組(Ⅱ組)和輕比重液單側腰麻復合硬外麻醉組(Ⅲ組)，每組各25例，均無椎管內穿刺的禁忌證。3組患者的年齡、身高、體重及ASA評級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后即接固定的多參數監護儀，監測心電圖(ECG)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和SPO2;吸氧及開放上肢靜脈通路或中心靜脈穿刺點滴復方乳酸鈉注射液，速度8～12 mL·kg-1·h-1。根據患者的心率、血壓以及精神情況決定是否使用抗膽堿藥和鎮靜劑。全部患者均選L2～3作為穿刺點。

持續硬膜外組(Ⅰ組):常規側臥位穿刺置管，于硬膜外腔內3 cm，注藥為1%利多卡因+0.375%布比卡因10～20 mL。

重比重液腰硬聯合麻醉組(Ⅱ組):取側臥位，頭低5～10度。常規消毒鋪巾，腰硬聯合穿刺套管針行硬膜外穿刺，成功后，經硬外穿刺針緩慢置入25G的腰穿針，見腦脊液流出后，針斜口向上，以1 mL/4～5 s的速度注入0.75%的布比卡因1～1.2 mL，注藥后快速拔出腰穿針，置入硬外管3 cm備用，立即平臥。

輕比重液單側腰麻復合硬外組(Ⅲ組):取患肢在上側臥位，頭高腳低5～10度。麻醉穿刺過程和注藥速度同Ⅱ組。藥液為0.15%的布比卡因5～7 mL，注藥后保持體位15 min。

3組患者根據術中牽位痛決定是否使用輔助用藥(氟芬合劑);根據手術時間長短和患者主訴，確定是否通過硬外管間斷分次少量追加同Ⅰ組的局麻藥液。3組患者的年齡、身高、體重及ASA評級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 觀察項目

(1)生命體征：ECG、SBP、DBP、HR、SPO2、中心靜脈壓(CVP)。以SBP低于基礎壓的25%為低血壓。(2)區域阻滯的測定：記錄麻醉起效時間和麻醉平面：注藥后30 min內，每5 min測平面3次，感覺平面用針尖法測試雙側腋前線。運動神經阻滯用Bromage標準分級：①無阻滯0分;②不能抬腿而僅能屈膝、踝關節1分;③僅能屈踝關節2分;④下肢完全不能動3分。記錄運動神經功能恢復時間。(3)記錄發生牽涉痛需要輔助用藥的病例。

1.4 統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包進行統計學分析，所有數據以(±s)表示，計量資料組間比較用t，組內比較用方差，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化的比較

3組患者的BP基礎值相比無統計學意義(P>0.05)。與基礎壓相比：Ⅰ組在注藥后10 min血壓開始下降，15 min時最為明顯(P<0.01)，之后經過處理，血壓開始逐漸回升;Ⅱ組和Ⅲ組在麻醉誘導過程中的SBP和DBP均顯得較為平穩(P>0.05)。見表1。

2.2 麻醉效果比較

Ⅱ組與Ⅲ組的麻醉起效時間和達最高阻滯平面時間比Ⅰ組明顯縮短(P<0.05～0.01);Ⅱ、Ⅲ組病例的Bromage評分明顯高于Ⅰ組(P<0.01);Ⅰ、Ⅱ組使用輔助藥物的比例無差異性，而Ⅲ組病例則全部均達到T10，鎮痛效果全優，見表2。 海南醫學院學報 Vol.15 No.8 Aug.2009表1 3組患者麻醉后每5 min時段的SBP、DBP的變化注：與基礎壓相比，*P<0.05， **P<0.01。表2 3組患者的麻醉阻滯情況比注:與Ⅰ組相比， *P<0.05， **P<0.01。

3 討論

高齡患者常合并有高血壓、冠心病、心肌梗死、慢性支氣管炎、肺氣腫及糖尿病等，心血管儲備功能低下，對麻醉和手術的耐受性明顯降低，血流動力學容易不穩定，增加了麻醉的風險性。高齡患者手術麻醉中及術后并發癥的發生率和病死率均比年輕人高[1]。據資料記載[2]，70歲以上的老年人與手術有關的死亡率增加3倍，其中與麻醉有關者約2%。因此，筆者認為為了提高患者麻醉-手術期間的安全性，做好以下幾點是關鍵。

首先，術前充分了解病史，對患者的生理和病理狀態作出全面的評估，了解患者的循環和呼吸系統儲備功能，積極進行伴發癥的綜合治療，以改善全身狀態，有電解質紊亂者應予糾正。

其次，麻醉方法的選擇。老年患者髖部手術后的并發癥較多，如肺炎、栓子形成、心血管并發癥等[2]，麻醉方法本身直接影響術后并發癥的發生率[3]。與全身麻醉相比，老年人椎管內麻醉可保持患者清醒，減少術后中樞神經和肺部并發癥，靜脈血栓發生率低[4]，因此，老年人髖部手術首選椎管內麻醉。但對高齡患者髖關節手術是硬外麻醉好還是脊麻好，是重比重腰麻好還是輕比重單側腰麻好，眾說不一[57]。麻醉選擇既要考慮麻醉效果好，又必須對高齡患者影響不大的麻醉方法。

如果選擇持續硬膜外麻醉，會因為老年患者的椎間孔閉縮，硬外腔變窄，加上反應遲鈍或重聽等，不能給麻醉醫生提供及時準確的信息，使麻醉用藥過量，麻面過高，麻醉阻滯不全甚至麻醉失敗的發生率明顯增加。而術中鎮痛不全將會對高齡患者，特別是合并高血壓、冠心病的血流動力學影響很大，而使用鎮痛、鎮靜藥物又增加了心血管意外和呼吸抑制的發生率。并且硬外麻醉屬于節段性麻醉，麻醉時不但要考慮麻面上界到達位置，還要下界滿足手術要求。從本文的表2可以看出，Ⅰ組術中需要使用氟芬合劑輔助的病例多達36%，這主要是由于麻面控制不好，造成麻醉上限或下限不夠，術中骨性操作時間接震蕩骨盆引起的牽拉痛。

腰硬聯合阻滯麻醉具有麻醉成功率高、用藥量小、起效快、鎮痛完善、肌肉松弛完全、麻醉時間隨意延長等優點，根本不需要擔憂引起麻醉中毒事件的發生。從本文表2可以看出，Ⅱ組和Ⅲ組的麻醉起效時間明顯短于Ⅰ組(P<0.01)。并且麻醉誘導后極少發生低血壓的現象，與硬膜外麻醉形成了鮮明的對比，硬外麻醉誘導后的15～20 min內血壓波動非常明顯，過半的患者需要使用血管活性藥升壓。但從表2中也可以看出，Ⅱ組中還有20%的患者術中需要使用氟芬合劑輔助強化，這主要是由于Ⅱ組的用藥量少(僅1～1.2 mL)，推注速度相對緩慢(1 mL/4～5 s)，麻面穩定快速，造成麻醉平面不足(一般要求T10)。所以說，高齡患者髖關節手術，不能為了預防低血壓，單純地強調麻醉平面過低。本文Ⅲ組，使用的是0.15%布比卡因，不但濃度低，藥物容量相對也較大(5～7 mL)，蛛網蟆下腔注藥后保持原體位15 min，穩定麻醉區域，既保證有足夠的非阻滯區域的血管網來代償以維持了循環的穩定，又使麻醉平面100%達到了T10。盡管Bromage評分比Ⅱ組稍低，但Ⅲ組感覺神經阻滯完善，手術刺激不再經感覺神經傳入脊髓以引起肌肉緊張的反射，肌肉能保持舒張狀態，所以麻醉效果好，也達100%。另外，高齡患者脊髓及周圍神經退行性變，對局麻藥敏感性增加，腦脊液分泌減少，壓力低及容量減少，局麻藥在蛛網膜下腔吸收減慢，濃度增高等，因此，老年患者脊麻具有起效快和阻滯作用延長的特點[8]。所以脊麻用藥量減少，作用時間長。本文Ⅱ、Ⅲ組只有10%的患者需要經硬外管加藥。

再次，高齡患者的血管調節能力和功能儲備均較差，并且往往伴有心功能不全，麻醉和手術出血均有可能引致血壓下降，而短時間內加快補液速度又可能導致心力衰竭。所以，此類患者麻醉前盡早補液，適當補充血漿代用品進行擴容是必要的，圍術期準確評估失血量，及時補充丟失量和使用小量的血管活性物質，努力維持血壓的平穩也是必需的[9]。

因此，我們認為高齡患者不是手術、麻醉的禁忌證，而根據其病理、生理特點，正確地選擇麻醉方式，合理地應用藥物，才是麻醉成功的關鍵。從本觀察看，實行小劑量單側肢體腰麻復合硬外麻醉，對高齡患者行髖關節手術是最佳的選擇，尤其是病情特別危重的患者，更能顯示出其優越性。