作者：郭亞忠 王麗秋 孫玉蓮

【摘要】 目的 觀察不同的誘導(dǎo)方式對小兒術(shù)前焦慮及術(shù)后行為改變的影響。方法 選擇90例ASA手術(shù)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡2～10歲行全麻擇期手術(shù)的患兒，隨機(jī)分為觀察組60例，接受七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，對照組30例，接受氯胺酮肌內(nèi)注射麻醉誘導(dǎo)。無術(shù)前用藥，患兒由父母陪伴進(jìn)入誘導(dǎo)室，記錄兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)術(shù)前焦慮評分、術(shù)后激惹評分及術(shù)后行為改變評分。結(jié)果 兩組患兒術(shù)前焦慮評分、術(shù)后激惹評分及1、2、3、7、14 d行為改變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 七氟醚吸入誘導(dǎo)可減輕小兒術(shù)前焦慮，對術(shù)后行為改變有顯著影響。

【關(guān)鍵詞】 七氟醚； 麻醉誘導(dǎo)； 術(shù)前焦慮； 術(shù)后行為

如何控制小兒手術(shù)過程中的精神創(chuàng)傷已引起人們的重視，手術(shù)和麻醉直接影響患兒的正常心理活動［1］。患兒心理創(chuàng)傷的產(chǎn)生主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時(shí)期，在我國小兒麻醉多采用氯胺酮肌注誘導(dǎo)。小兒對打針的恐懼、肌注疼痛及害怕手術(shù)等均會引起小兒嚴(yán)重術(shù)前焦慮，如哭泣、躁動、精神緊張，以及術(shù)后的精神創(chuàng)傷［2，3］。減輕小兒的心理創(chuàng)傷，可以減少術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥的用量，減少住院時(shí)間以及因術(shù)后行為異常而就診的機(jī)會。我們通過七氟醚吸入誘導(dǎo)與氯胺酮肌注誘導(dǎo)對比來觀察不同誘導(dǎo)方式對小兒術(shù)前焦慮及術(shù)后行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇90例ASA手術(shù)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡2～10歲、體重≤25 kg行全身麻醉的擇期手術(shù)的患兒為對象。采用擲硬幣法將患兒隨機(jī)分成兩組：觀察組60例，其中男36例，女24例；平均4.88歲；手術(shù)分級Ⅰ級56例，Ⅱ級4例；平均手術(shù)時(shí)間65.33 min；均接受七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉。對照組30例，其中男17例，女13例；平均4.70歲；手術(shù)分級Ⅰ級28例，Ⅱ級2例；平均手術(shù)時(shí)間51.50 min；均采用氯胺酮肌內(nèi)注射誘導(dǎo)。兩組的性別、手術(shù)分級、年齡、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 無術(shù)前用藥，由父母陪伴。設(shè)立專門誘導(dǎo)室，患兒直接進(jìn)入誘導(dǎo)室，誘導(dǎo)室有玩具、卡通畫及動畫片，墻壁顏色鮮明，針具隱藏，醫(yī)務(wù)人員服裝特殊設(shè)計(jì)，使患兒處在輕松愉快的環(huán)境中。觀察組：用面罩吸2%七氟醚及氧氣5 L/min，快速誘導(dǎo)麻醉，待患兒入睡后給氯胺酮4～8 mg/kg肌注，然后進(jìn)入手術(shù)室行全身麻醉。對照組：直接肌注氯胺酮4～8 mg/kg，待患兒入睡后進(jìn)入手術(shù)室行全身麻醉。

1.3 評分方法 ①術(shù)前焦慮評分（mYPAS）：患兒從誘導(dǎo)室吸入或肌注藥物直到意識消失這段時(shí)間，觀察患兒的活動、語言發(fā)音、情緒、對父母的依賴等方面，并進(jìn)行評分。②術(shù)后激惹評分（分級）：患兒術(shù)后完全清醒后45 min，通過觀察患兒情況，安靜（合作）為1級，輕度焦慮（含著眼淚、流淚）為2級，激動不安（不合作，表現(xiàn)為踢蹬、翻滾、不安、語無倫次、哭泣等）為3級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果 觀察組術(shù)前焦慮評分為（9.77±2.71）分，對照組為（16.60±2.03）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后激惹評定比較，見表1。觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組術(shù)后激惹評定比較（略）

χ2=11.31，P＜0.01

3 討論 兒童的心理發(fā)展是漸進(jìn)的，時(shí)刻進(jìn)行著量變與質(zhì)變，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。手術(shù)和麻醉對患兒是一種嚴(yán)重的心理刺激。理論上已證實(shí)小兒具體的恐懼原因?yàn)椋号c父母分離、對醫(yī)療操作的恐懼、環(huán)境的改變、行為受到約束、擔(dān)心身體暴露等。心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷，直接影響了患兒的正常心理活動，使機(jī)體抵抗力下降。由于嚴(yán)重的心理反應(yīng)可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，不利于麻醉誘導(dǎo)及管理，麻醉前小兒心理準(zhǔn)備不適當(dāng)或采用強(qiáng)制性措施，有可能造成小兒的精神創(chuàng)傷。圍手術(shù)期各種不良刺激均可使患兒機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體以可能和最有效的方式對抗應(yīng)激源的一種非特異性防御反應(yīng)，過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可引起心率增快、血壓升高、痛閾降低，可使患兒傷口愈合延遲。并產(chǎn)生如恐懼、夜尿、抑郁、焦慮、行為改變等后遺癥，可延致數(shù)年。由于恐懼反應(yīng)可使胃排空時(shí)間延長，誘導(dǎo)及術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生嘔吐、誤吸［1］。本實(shí)驗(yàn)研究采用設(shè)立誘導(dǎo)室，父母陪伴及無術(shù)前用藥的方法。觀察組為七氟醚吸入誘導(dǎo)，對照組為氯胺酮肌注誘導(dǎo)麻醉。通過觀察兩組術(shù)前焦慮評分、術(shù)后激惹評定分析，觀察組均優(yōu)于對照組。由于傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)常采用氯胺酮肌注麻醉，誘導(dǎo)時(shí)間3～5 min，少數(shù)患兒為10 min，一般情況下咽喉保護(hù)性反射并不消失，呼吸道能保持通暢，但對打針的恐懼及肌注過程的疼痛常引起小兒哭鬧。并且應(yīng)用氯胺酮后，個(gè)別患兒出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳、喉痙攣等癥狀，容易使患兒產(chǎn)生嚴(yán)重精神創(chuàng)傷［2］。國外早在20世紀(jì)50年代就開展了這方面的研究，吸入誘導(dǎo)和靜脈誘導(dǎo)成為主流。術(shù)前根據(jù)小兒不同年齡、病情以及父母的要求制訂不同的麻醉方案，最大程度減輕小兒的精神創(chuàng)傷。七氟醚是一種新型吸入麻醉劑，北美國家20世紀(jì)90年代開始廣泛使用［3］。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.69（安氟醚1.8，異氟醚1.47），腦血分配系數(shù)1.7，誘導(dǎo)時(shí)間為（62.42±9.37）s，且七氟醚氣味芳香，對呼吸道幾乎沒有刺激［4］，患兒易于接受。吸入誘導(dǎo)過程非常平穩(wěn)，幾乎無咳嗽、嘔吐、喉痙攣等，對心血管系統(tǒng)無明顯影響。故七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉對小兒患者具有麻醉誘導(dǎo)快、對呼吸道刺激小且平穩(wěn)、安全、肌肉松弛良好等優(yōu)點(diǎn)，小兒患者易接受。通過觀察證實(shí)對小兒心理創(chuàng)傷明顯少于氯胺酮肌注誘導(dǎo)，在臨床應(yīng)用中具有可行性。同時(shí)也驗(yàn)證了術(shù)前焦慮與術(shù)后行為不良有一定的相關(guān)性。 在麻醉期間由父母陪伴的兒童，情感擾亂小，且家長熱心于陪同孩子一起進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，避免了患兒離開父母進(jìn)入手術(shù)室的焦慮，使患兒更加合作。患兒手術(shù)的過程對父母來說是一個(gè)承受巨大壓力的過程［5］，因其缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，缺乏患兒術(shù)中的有關(guān)信息，常常在患兒手術(shù)期間出現(xiàn)煩躁不安、恐懼等消極的情緒。因此，患兒父母的各種心理反應(yīng)直接影響患兒，如果患兒父母身心健康，給患兒很好的心理支持，配合治療，對患兒恢復(fù)健康有益。因此，提示對患兒的心理護(hù)理應(yīng)包括患兒的父母，術(shù)前訪視的中心任務(wù)是使患兒父母感到安全，減輕焦慮心理［6］，特別是在陪伴患兒期間。為了避免手術(shù)室擁擠，我們專門設(shè)立了誘導(dǎo)室，設(shè)有玩具，并可觀看卡通片，周圍墻壁涂上色彩，盡量減少醫(yī)務(wù)人員，看不見針，讓患兒以為家長帶他來玩耍，不是來做手術(shù)，進(jìn)一步減少患兒的恐懼心理。 無術(shù)前用藥，減少用藥時(shí)疼痛刺激所帶來的激惹情緒，有利于順利進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。我們應(yīng)用以上方法使患兒腺體分泌減少，如果需要給阿托品，則在誘導(dǎo)之后使用。總之，七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)對減輕小兒術(shù)前焦慮、術(shù)后激惹有顯著影響，其效果明顯優(yōu)于常規(guī)的氯胺酮肌注誘導(dǎo)，值得臨床推廣應(yīng)用。